（2023年3月修订）

　　为保障医保服务有序进行,提高医保服务质量,根据《江苏省医疗保障条例》（江苏省第十四届人民代表大会第一次会议于2023年1月19日通过）和医疗保障服务协议要求,结合我院实际情况,制定本制度。

　　第一条 医院依据医疗保障服务协议为医保病人提供医疗服务,严格执行医保政策、相关法律、法规、制度。医保服务人员自觉遵守各项医疗管理、医保管理制度,合理治疗、合理检查、合理使用医药耗材,不得过度诊疗或推诿病人。

　　第二条 医保病人就医应自觉遵守各项医疗服务管理制度、医保管理制度和工作流程。主动出示医保卡、身份证挂号就医和结算,在核实人、证、卡一致后享受基本医疗保险等保障待遇。否则,医药费用自理,不得按照医保结算。

　　第三条 医保病人门诊、住院就医时按照医保政策规定的待遇标准支付医药费。未完成参保等手续之前的医药费用和停止医保待遇期间的医药费用,均不得在医院使用医疗保障基金结算。

　　第四条 确诊为恶性肿瘤的医保病人应及时按照程序和要求办理门特（门诊大病）、专项治疗等申报审批手续,按医保政策和相关规定享受相应待遇。对不在所申报批准的病种和门特（门诊大病）、专项治疗等待遇范围内的诊疗项目、用药及其他费用,不得按有关的待遇政策进行结算。

　　第五条 外省市医保病人至本院就医,应事先与参保地医保中心联系办理异地就医备案手续；无法备案的,应与参保地医保中心协商,先行自费就医,治疗结束后个人凭相关票据及医药费用清单等材料至当地医保部门办理审核报销手续。

　　第六条 合理使用医疗保障基金。医保病人在接受医疗服务时有权了解有关诊疗项目的医药费分担比例及自付情况。优先选用医保目录范围内的药品、耗材和诊疗项目。在使用基本医疗保障统筹基金不予支付或部分支付的贵重药品、耗材和诊疗项目前,应征得病人或其家属同意。

　　第七条 门诊处方按照急三慢七规定开具,禁止重复开药。辅助用药同类限一种,总量限两种。出院带药,医师只能提供与本次住院治疗疾病相关的药品,急性病不得超过7日量,慢性病不得超过15日量,并将药品品种和数量在出院小结中详细记录。未经医保中心允许,医师不得将出院后完成的检查和治疗项目在住院费用中进行结算。

　　第八条 对医药费用较高、住院周期较长的病人,管床医师要及时书写病人的病情及诊疗情况报告,报医保办备案,医保办根据实际情况给出具体指导意见。

　　第九条 外省市医保病人来我院就诊,按照南京市医保政策、制度提供医疗服务,按参保地医保政策进行结算,如参保地有特殊政策要求,病人应向临床医师说明,必要时到医保办备案。病人出院时按规定申请复印病理报告单等病历资料,医院提供出院记录。

　　第十条 住院期间应在本院完成相关检查、治疗工作,不得至院外检查、治疗。因本院条件限制需要到其他定点医疗机构进行检查、治疗者,在至外院检查、治疗之前,由经治医师提出,经科室讨论,填写申请表,经过医保办审批,报医保中心备案后,在其他定点医疗机构发生的检查、治疗和用药费用才可计入医保病人当次住院费用中结算。否则,所有相关费用全部自理。

　　第十一条 规范书写门诊及住院病历。各种检查、治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定并做明确记录。妥善保管处方、病历、治疗检查记录等资料,以备检查及相关需要。