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  乳腺癌
 
 
乳腺癌 

    乳腺癌是危害妇女身心健康的常见恶性肿瘤,少见于男性。自20世纪70年代末开始,乳腺癌的发病位居于女性肿瘤的前1、2位,目前病因尚不完全明了。研究提示下列因素与乳腺癌发病率有关:1. 遗传因素和家族史。2. 年龄因素。20岁前少见,其后发病率迅速上升,45-50岁升至较高点,此后变化趋缓。3. 生殖相关因素。包括:(1)月经初潮较早或绝经较晚及月经周期短者;(2)未婚、未育或高龄初产者;(3)哺乳期短者。4. 激素和药物:内源性激素、外源性激素及化疗药物。5. 环境和地域因素。长期或大剂量接触放射线者发病率增高;地域上,美国和北欧国家发病率高于其它国家和地区。6. 相关疾病。患乳腺增生病者、一侧乳腺癌经治疗后、曾患功能性子宫出血或子宫体腺癌者乳腺癌发病率高于一般女性。7. 饮食和个人习惯。高脂肪饮食和高热量饮食增加乳腺癌的发病风险。8. 社会和心理因素。
    成年女性乳房位于胸廓前第二至第六肋间水平的浅筋膜浅层与深层之间。其淋巴液的主要引流途径为:1. 乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管引流至腋窝淋巴结,再引流入锁骨下淋巴结;2. 乳房上部淋巴液直接穿过胸大肌的淋巴管流入锁骨下淋巴结,继而汇入锁骨上淋巴结;3. 部分乳房内侧淋巴液,经肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结(主要在第二、三肋间,沿胸廓动、静脉分布),继而引流至锁骨上淋巴结;4. 经两侧乳房间皮下的一些交通淋巴管,一侧乳房淋巴液可流向对侧;5. 乳房深部淋巴网可与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通,从而可使乳房深部的淋巴液引流向肝脏。乳腺的生理活动是受垂体前叶激素、肾上腺皮质激素和性激素的影响和制约的。乳腺癌的症状、体征如下:
    1.乳房肿块 
    (1)部位  肿块绝大多数位于乳房外上象限,其次为内上象限、上方及中央区,其他部位较少。
    (2)数目  一般单侧乳房的单发肿块较常见,偶见2-3个。
    (3)大小  肿块大小不一。
    (4)肿块形态、表面及边界  肿块形状多样,一般为不规则形,亦可见圆形、卵圆形等。
    (5)肿块质地  其质地并不完全相同,大多为实性,较硬,甚至为石样硬。
    (6)活动度  与良性肿块相比,其活动度较差。
    2.乳头溢液
    乳腺癌的乳头溢液发生率较低,一般在10%以下。溢液多见于单侧乳房的单个乳管口,可自行溢出,亦可挤压而被动溢出,性质多为血性、浆液血性或水样溢液。血性溢液中约有12%~25%为乳腺癌。
    3.乳头和乳晕改变
    癌灶侵及乳头或乳晕时,乳腺的纤维组织和导管系统可因肿瘤侵犯而挛缩,牵拉乳头,使乳头偏向肿瘤一侧。病变进一步发展可使乳头扁平、回缩、凹陷,直至乳头完全回缩入乳晕下。乳头糜烂、结痂等湿疹样改变常是Paget病的典型症状。
    4.局部皮肤改变
    不病理类型的乳腺癌在不同病期可出现不同的皮肤改变,如真皮消肿、皮肤粗糙、“桔皮样”改变,甚至糜烂。
    5.乳房轮廓改变
    由于肿瘤浸润,可使乳腺弧度发生变化,出现轻微外凸或凹陷。亦可见乳房抬高,令两侧乳头不在同一水平面上。
    6.腋窝及锁骨上淋巴结
    乳腺癌早期出现转移者,一般触摸不到腋窝及锁骨上窝淋巴结;若触及的腋窝及锁骨上窝淋巴结较大,质地较硬,活动性较差或相互融合,则说明转移的可能性较大。值得注意的是,隐性乳腺癌往往以腋下或锁骨上淋巴结肿大为首发症状,而乳房内原发病灶很小,临床难以扪及。
    7.需要注意的是,某些特殊形式的乳癌(如炎性乳癌和乳头湿疹样癌),其发展规律和临床表现与一般乳癌有所不同。炎性乳腺癌并不多见,一般发生在青年妇女,尤其是在妊娠期或哺乳期。此型癌发展迅速,病程凶险,可在短期内迅速侵及整个乳房,患乳淋巴管内充满癌细胞栓子。临床特征是患乳明显增大,皮肤充血、发红、发热,犹如急性炎症。触诊扪及整个乳房肿大发硬,无明显局限性肿块。癌细胞转移早且广,对侧乳房亦常被侵及。
    乳头湿疹样癌很少见。原发病灶在乳头区的大乳管内,逐步移行至乳头皮肤。初期症状是乳头刺痒、灼痛;呈变性湿疹样改变,乳头和乳晕皮肤发红、糜烂、潮湿;揭掉痂皮又出现糜烂面。病变皮肤发硬,边界尚清。随病变发展,可出现乳头凹陷、破损。淋巴结转移出现很晚。
    在病理学上乳腺癌分为以下几个类型:
    (一)非浸润性癌 
    是乳腺癌的早期阶段,当癌瘤局限在乳腺导管或腺泡内,未见突破其基底膜时称非浸润性癌。 包括:1.导管内癌;2.小叶原位癌;3.乳头湿疹样腺癌,不包括伴发浸润性癌者。
    (二)早期浸润性癌 
    包括小叶癌早期浸润和2.导管癌早期浸润。
    (三)浸润性特殊型癌 
    包括:1.乳头状癌;2.髓样癌(伴有大量淋巴细胞浸润);3.小管癌;4.腺样囊性癌;5.大汗腺样癌6.粘液腺癌;7.鳞状细胞癌;8.乳头派杰氏病,又称乳头湿疹样癌。
    (四)浸润性非特殊型癌 
    包括:1.浸润性小叶癌;2.浸润性导管癌;3.硬癌;4.髓样癌(无大量淋巴细胞浸润);5.单纯癌;6.腺癌。
    乳腺癌常用辅助检查有:
    1.影像学检查
    (1)X线检查  乳腺钼靶X线摄影是乳腺癌诊断的常用方法。
    (2)超声显像检查  超声显象检查无损伤性,可以反复应用。对乳腺组织较致密者应用超声显象检查较有价值,但主要用途是鉴别肿块系囊性还是实性。
    (3)热图像检查  应用图像显示体表温度分布。由于癌细胞增殖快,血运丰富,相应体表温度较周围组织高,用此差异可做出相应诊断。
    (4)近红外线扫描  近红外线的波长为600~900μm,易穿透软组织。利用红外线透过乳房不同密度组织显示出各种不同的灰度影,从而显示乳房肿块。此外红外线对血红蛋白的敏感度强,乳房血管影显示清晰。乳腺癌常有局部血运增加,附近血管变粗,红外线对此有较好的图像显示,有助于诊断。
    (5)CT检查  可用于不能扪及的乳腺病变活检前定位,确诊乳腺癌的术前分期,检查乳腺后区、腋部及内乳淋巴结有无肿大,有助于制订治疗计划。
    (6)MRI  具有较高的对软组织的对比性,它比X线和B超能更好的显示肿瘤的形态学和血流动力学特征,使其诊断乳腺疾病的敏感性和特异性较高。 
    (7)PET检查  主要用于原发或复发、转移的患者CT、MRI检查有怀疑而需明确时。
    2.实验室检查
    肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)、CA125、CA153、铁蛋白等,对乳腺癌有一定的诊断符合率,可作为乳腺的辅助诊断手段和术后复发监测及疗效观察、评价指标。但均非特异性检查,不可对乳腺癌进行特异性诊断。
    3.细胞学和组织学检查
    (1)脱落细胞检查;
    (2)细针穿刺吸取细胞检查;
    (3)活组织检查,包括术中快速冰冻切片病理检查。
    乳腺癌的治疗原则概括地说就是:“系统性安排,个体化实施”。具体地包括以下治疗:
    (一)外科手术  主要有以下手术方式:(1)乳腺癌根治术;(2)乳腺癌扩大根治术;(3)仿根治术(改良根治术);(4)乳房单纯切除术;(5)保乳手术;(6)前哨淋巴结活检术(SLNB)及保腋窝术式。
    (二)放疗 主要包括:(1)根治或改良根治术后放射治疗;(2)保留乳房术后放射治疗;
    (三)化疗  以CMF(环磷酰胺+甲氨喋呤+5-氟尿嘧啶)、FAC(5-氟尿嘧啶+阿霉素+环磷酰胺)、NP(诺维本+顺铂)、TAC(紫杉醇+阿霉素+环磷酰胺)等方案较为常用,泰素帝也是乳腺癌常用化疗药物。使用方案时可以根据具体情况采用周剂量或密集化疗。卡培他滨、健择在二线治疗中可以考虑应用。
    (四)内分泌治疗  包括(1)新辅助内分泌治疗;(2)辅助内分泌治疗;(3) 转移性乳腺癌的内分泌解救治疗。
    (五)中西医结合治疗
    (六)乳腺癌综合治疗简表
 
分期 术前处理 手术方式 术后处理
化疗 改良根治术 高危患者可考虑化疗序贯和/或单用内分泌治疗
或不化疗 或保乳术 保乳术者术后追加放疗
化疗 改良根治术 AL(-):同Ⅰ期
或不化疗 或保乳术传统根治术 AL(+)
    ER(-):化疗+/或放疗
    ER(+):化疗+/或放疗,序贯或单用内分泌治疗
适宜术者:术前化疗 适宜手术者:改良根治术、传统根治术; AL(-)
不适宜手术者:放疗或化疗 不能手术者:化疗或放疗后,根据病情考虑是否行姑息手术 ER(-):化疗和/或放疗
    ER(+):化疗,序贯或单用内分泌治疗或放疗
    AL(+):
    ER(-):化疗和/或放疗
    ER(+):绝经前可考虑去势,以后化疗合并内分泌治疗+或放疗;化疗,绝经后并用或单用内分泌治疗化疗和/或放疗
综合治疗 根据病情考虑是否行姑息手术 ER(-):定期化疗
ER(+):定期化疗,绝经后化疗及三苯氧胺

 

    随访及后续治疗要求
    1.乳腺癌术后一年内,每隔三月来门诊复查及随访;第二年以后每隔半年左右随访一次。
    2.复查时应注意询问病史,复习病历,特别要注意术后放、化疗情况及内分泌治疗的药物和服药年限。体格检查注意胸壁切口、双侧腋下及双侧锁骨和对侧乳房有无肿块,以明确是否有局部复发。
    3.常规行血常规、肝肾功能、腹部B超和胸片(或胸部CT)检查,同时行CEA、CA125和CA153等肿瘤标志物检查。
    4.若有复发,则应记录首先复发或转移的部位,以及距手术的时间。提出进一步治疗的建议供其选择参考或请相关科室会诊。
    5.随访时还应注意生活质量,如饮食起居、患侧上肢功能。是否恢复正常工作。
    6.如已死亡,则须了解确切的死亡日期,以及可能导致死亡的原因,是否死于本病或与乳腺癌无关的疾病。

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