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  肝癌

 

肝癌


    原发性肝癌(PLC)我国的发病率有上升趋势。地理分布特点:东南地区高于西北地区,沿海高于内陆。江苏的启东和广西扶绥是我国PLC的高发区。PLC可发生任何年龄,男性多于女性,为5~11:1不等。发病年龄与发病率有关,即发病率越高的地区,PLC的中位年龄越小化。
    发病原因可能可与以下因素有关:
    1.肝硬化  PLC合并肝硬化的发生率较高,约占53.9~85.0%。胆管细胞癌很少或不合并肝硬化。
    2.肝炎病毒  PLC病人常有急性肝炎→慢性肝炎→肝硬化→肝癌的病史。我国PLC病人90%有HBV感染背景。与PLC有关的肝炎病毒主要有乙型(HBV)、丙型(HCV)和丁型(HDV)三种。
    3.黄曲霉毒素  主要是黄曲霉素B1。
    4.其他  如亚硝胺是一种强烈的化学致癌物质。PLC发病与食物中硒含量有一定关系。此外还可能与饮水污染、饮酒、寄生虫和遗传等有关。
    肝脏是人体最大的实质性脏器。主要位于右侧季肋部,上界相当于右锁骨中线第五肋间,下界与右肋缘平行。正常情况下右肋缘下不能触及。向左可达左季肋区,并变扁平而狭窄。左右径约25cm,前后径约15cm,上下径约6cm。目前在国内通常根据肝内血管,胆管分布及走向,将肝分为五叶六段及Couinaud 8段,为外科手术的基础。入肝血管和出肝的胆管以及淋巴管、神经在肝脏下缘的部位称为第一肝门,上述出入肝门的结构总称肝蒂,走行于肝十二指肠韧带内。左、中、右肝静脉在肝上缘汇入下腔静脉处称为第二肝门,约2/3肝左和肝中静脉合干汇入下腔静脉。肝背有肝短静脉汇入下腔静脉,此处又称第三肝门。肝内有两个管道系统,格利森(Glisson)系统和肝静脉系统。前者是指门静脉、肝动脉和胆管三者始终包含于结缔组织鞘内。肝的血供25~30%来自肝动脉,70~75%来自门静脉,而供氧量则各占50%。门静脉入肝血流量约为1000—1200ml/分钟。
    按肉眼形态及肿瘤大小肝癌分为小肝癌(直径≤5cm,微小肝癌直径≤2cm)、结节型(直径5-10cm)、巨块型(直径>10cm)、弥漫型。
    按组织学类型分为肝细胞型、胆管细胞型和混合细胞型三类,其中肝细胞型肝癌最多见占91.5%;其次为胆管细胞型肝癌占5.5%;混合型肝癌只占3.0%。
    按癌细胞分化程度分四级(Edmondson),I级为高分化、II、III级为中度分化,此级最常见,IV级为低度分化。
    此外,还有一些特殊类型的肝细胞肝癌如纤维板层型肝细胞癌(FLC)、外生型(带蒂)肝细胞癌及腺瘤性肝细胞癌(交界性肝细胞癌)等。
    肝癌主要表现为以下症状和体征:
    1.肝区疼痛和消化道症状  多为持续性隐痛、胀痛或刺痛,有时可放射至肩部或腰背部。消化道症状主要有食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等。因疼痛和消化道症状无特异性,可误认为胃、胆囊或胰腺病变。若突发腹部剧痛并伴腹膜刺激症状甚至休克,可能为肝癌破裂所致。
    2.乏力、消瘦  早期很不明显。晚期病人可呈恶液质。
    3.发热  多为38℃左右,个别可高达39℃。发热呈驰张热,抗生素应用常常无效,而消炎痛常可退热。
    4.癌旁表现  主要有低血糖、红细胞增多症、高血钙和高胆固醇血症。特别要注意的是有些病人可先于PLC局部症状出现。
    体征为:
    1.肝肿大和触痛  肿块较大时可触及结节感、质硬和触痛。叩诊时肝浊音界升高。
    2.腹水与黄疸  肿瘤刺激腹膜或合并肝硬化肝功能失代偿,可有顽固性腹水。血管和胆管有癌栓时可有黄疸及下肢水肿等。
    3.合并肝硬化者  可有肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺发育、肝大、腹壁及食管胃底静脉曲张等。
肝癌常用辅助检查有:
    1.影像学检查
    (1)B超  具有操作简便、无创、重复检查等优点。诊断符合率可达90%。缺点是为一种主观性检查,依赖于检查者的经验,且对直径2cm以下的肿瘤检出率低。
    (2)CT  是肝癌诊断中应用最广泛的手段。可检出直径1cm左右的微小肝癌。特征性表现为时间密度曲线的速升速降、肿瘤包膜及门静脉癌栓。肝血管三维成像技术(CTA)可显示肿瘤与血管关系,对判断能否手术切除很有价值。
    (3)MRI  对肝血管瘤的鉴别诊断有独到之处。还可作血管(MRA)及胆道三维成像,有利于判断与肿瘤关系及有无癌栓。
    (4)肝动脉造影(DSA)  诊断准确率最高。但具有创伤性和价格昂贵等缺点。对AFP增高明显,但CT、MRI等未发现明确病灶者,DSA为首选检查方法。
    (5)腹腔镜检查,对位于肝表面的肿瘤有诊断价值。
    2.实验室检查
    (1)血清甲胎蛋白(AFP)检测  是常用而重要的方法。肿块越小,病理分化程度越高,则阳性率越低,数值也较低,预后相对也较好。肿瘤根治术切除后,一般在2~3月内降至正常水平。
    (2)血清酶学检查  PLC病人血清碱性磷酸酶(ALP),r-谷酰转酞酶(GGT)可升高,但缺乏特异性。
    (3)肝功能检测  通过检查丙氨酸氨基转移酶(ALT),总胆红素(TBIL)、白蛋白(ALB)、凝血酶原时间(PT),二对半检测等,可判断有无肝硬化及是否存在肝功能失代偿状况。
肝癌治疗以外科手术为主,其他治疗包括介入治疗、免疫和基因治疗、中医中药治疗等,  原则上不作全身化疗,但根据个体化原则,部分病人可以给予适当的全身化疗。
    根治性切除肝癌的疗效仍是最好的治疗方式。术后的随访非常重要。一般建议术后二年之内每2~3月复查一次,2年以后每半年检查一次,超过5年则每年检查一次。
    原发性肝癌确诊后若不治疗,病程约为6~12月。

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