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  胃癌
 
 
胃癌 

    胃癌是目前最常见的癌症之一,目前胃癌发病呈下降趋势,而胃近端癌发病率相对上升。胃癌的病因不明确,下列情况是胃癌的危险因素:幽门螺旋菌感染,长期摄入高盐或腌制食物、熏烤和油炸食物,新鲜蔬菜与水果摄入不足,吸烟,萎缩性胃炎,胃溃疡,胃肠上皮化生,胃粘膜上皮内瘤变(不典型增生),胃腺瘤性息肉,肥大性胃炎(Menetrier病),胃癌家族史,恶性贫血,A血型,胃手术史,Barrett食管,家族性腺瘤息肉病。
    胃分为上、中、下三部分,分别以U(上部)、M(中部)、L(下部)表示。胃横断面分为小弯、大弯、前壁、后壁及全周五个区,以小(Less)、大(Gre)、前(Ant)、后(Post)、周(Circ)表示。胃淋巴结共分为16组,依据它们距胃的距离,可分为3站,第一站为胃旁淋巴结,按照贲门右、贲门左、胃小弯、胃大弯、幽门上、幽门下淋巴结的顺序编为1-6组。7-16组淋巴结原则上按照动脉分支排序分为胃左动脉旁、肝总动脉旁、腹腔动脉旁、脾门、脾动脉旁、肝十二指肠韧带内、胰后、肠系膜上动脉旁、结肠中动脉旁、腹主动脉旁淋巴结。
    大体上胃癌按照早期和进展期分型。
    早期胃癌分为Ⅰ型(隆起型,protruded type);Ⅱ型(浅表型,superficial type),根据凸凹程度又分3个亚型,Ⅱa型(浅表隆起型,elevated type)、Ⅱb型(浅表平坦型,flat type)、Ⅱc型(浅表凹陷型,depressed type);Ⅲ型(凹陷型,excavated type),依病变主次不同,还有一些混合型,如Ⅱc+Ⅲ型、Ⅲ+Ⅱc型或Ⅱa+Ⅱc型。
    进展期胃癌的分型(Borrmann分型)分为BorrmannⅠ型胃癌( 特点是主要向胃腔隆起,呈息肉状或巨块状,也称为隆起型)、BorrmannⅡ型胃癌(形成明显的溃疡,溃疡边缘明显隆起,呈堤状,浸润不明显,也称局限溃疡型)、BorrmannⅢ型胃癌(具有明显的溃疡,溃疡边缘呈坡状,向周围浸润,也称浸润溃疡型)和BorrmannⅣ型胃癌(呈弥漫性浸润,主要是在粘膜下层、肌层及浆膜下浸润,周边无明显界限,粘膜皱襞多消失或不整,胃壁广泛增厚变硬,称为“革囊胃”或“皮革胃”)。
    胃癌的早期阶段多无明显自觉症状,当病变发展影响胃的功能及全身状态时才出现自觉症状。
    早期胃癌多由萎缩性胃炎及胃粘膜不典型增生基础上发生的,病史较长,可达几年。进展期胃癌则发展迅速,2-3月即可出现明显症状。上腹胀痛是最常见而又不典型的症状,病人常说不清其性质,某些药物治疗可使其缓解。食欲减退、消瘦也是胃癌常见症状,常在短期内出现明显体重下降(40%)、乏力、贫血。胃癌多表现为小量出血,当癌侵及中等以上血管和血运丰富的粘膜下血管受到广泛破坏时,可出现大量呕血、黑便。有的以呕血、便血为首发症状。胃癌可出现恶心、呕吐、腹泻等症状。当出现幽门梗阻、上腹包块、腹水、浮肿时,多已是晚期表现。
    胃癌经淋巴转移到左锁骨上淋巴结致肿大(Virchows’node),经血行转移至肝引起肝肿大或黄疸,直接浸润致上腹固定肿块或横结肠梗阻,种植转移可引起脐周肿块、膀胱/子宫直肠陷凹结节或卵巢转移,甚至出现腹水。
    胃癌常用检查包括:
    1.纤维胃镜检查  直接观察胃粘膜病变的部位和范围,并可获取病变组织作病理学检查,是诊断胃癌的有效方法。
    2.X线钡餐检查  该检查无痛苦,易为病人接受,新型数字化X线胃肠造影技术使得X线影像分辨率和清晰度大为提高。采用气钡双重对比造影,通过观察粘膜相和充盈相的变化作出诊断。早期胃癌的主要改变为粘膜相异常,进展期胃癌充盈相可见到胃形态的改变、充盈缺损、龛影及胃壁僵硬度的变化等,粘膜相可观察粘膜纹的破坏和消失、钡斑残留等变化。X线钡餐检查对确定病灶的部位、范围较准确,并可了解病变的大体类型。
    3.CT检查  CT检查可作为胃癌诊断的常规检查,观察胃原发病变及转移情况。通过胃壁厚度变化、胃充盈度、肿块影、局部外侵情况、腹腔淋巴结转移以及有无远处转移的观察,有助于胃癌诊断和术前临床分期,对决定治疗方案和判断手术切除可能性很有帮助。多排螺旋CT扫描结合三维立体重建和模拟内腔镜技术用于胃癌诊断的精确性很高,对胃癌的术前分期更为精确。
    4.超声胃镜检查(EUS)  采用带有超声探头的超声胃镜检查(EUS),可在胃腔内对病变区域进行超声探测成像,有助于了解肿瘤浸润深度以及外侵周围脏器情况和有无淋巴结转移,以对术前临床分期作出比较准确的估计。
    5.MRI检查  MRI检查对发现肝、骨和腹膜转移的敏感性高于CT,但对淋巴结转移不及CT。
    6.PET检查  PET对发现远处转移很有帮助。
    7.腹腔镜检查  为有创检查,可直观发现浆膜侵犯、腹膜种植、远处淋巴结转移和小的肝转移,其精确性优于EUS和CT。多作为剖腹前检查。
    8.腹部B超  有助于判断胃癌肿瘤大小、部位、浸润层次、胃周围、腹主动脉旁淋巴结肿大、腹水、卵巢、盆腔等有否转移。
    (9)实验室检查  CEA、CA19-9、AFP等。
    外科手术在胃癌的治疗中仍占主导地位。估计肿瘤能做根治切除者,均应尽早行根治性手术切除。局部晚期胃癌,估计手术难以切除或达不到根治切除目的者,可考虑作术前辅助治疗。
    所谓根治性或治愈性手术是指原发肿瘤连同转移淋巴结及受浸润的邻近脏器一并切除,无肿瘤残留。
    化疗包括术后辅助化疗、术中化疗、新辅助化疗。术后辅助化疗是指对已行潜在治愈可能手术的病人所进行的化疗,目的主要在于杀灭超越外科手术范围的残余癌细胞。
    术中化疗的主要目标是防治手术操作引起的医源性肿瘤播散。方式是术中腹腔内温热灌注化疗。
    新辅助化疗即术前化疗,在胃癌的综合治疗中正日益受到重视。其目的是:①最大限度地杀灭癌细胞,使肿瘤体积缩小,临床期别降低,增加手术切除或根治性切除的机会;②杀灭手术野以外的亚临床病灶,预防手术操作可能引起的肿瘤播散;③获得肿瘤体内药敏资料,为术后选择辅助化疗方案提供依据;④使化疗期间肿瘤进展的病人免于不必要的剖腹探查;⑤肿瘤对新辅助化疗的反应可作为判断病人预后的指标。新辅助化疗对象是:①临床分期为Ⅲ、Ⅳ期的病人;②生物学行为恶性度较高的病人;③术前证实有邻近脏器组织侵犯,估计手术有困难的病人。
    对不能手术、非根治术或根治术后复发不能再次切除的晚期胃癌病人,只要没有化疗禁忌证,原则上都应接受以化疗为主的综合治疗,以得到姑息治疗效果,延长生存期。
    胃癌是一种对放射不敏感的腺癌,加之胃的邻近脏器和组织对放射线的耐受性低,放射治疗只能作为胃癌外科治疗的辅助治疗手段。胃癌放射治疗方案有术前放疗、术中放疗、术后放疗。其目的是使肿瘤缩小,提高切除率;杀灭或抑制微小病灶和癌残留;减少术后局部复发和远处转移。
    中医治疗和热疗、营养治疗、免疫治疗、基因治疗在胃癌治疗也有一定范围的应用,一些治疗仍在发展和研究之中。
    影响胃癌预后的诸多因素中,TNM分期对胃癌预后影响最大,其次为肿瘤的浸润深度、淋巴结转移、年龄、肿瘤的病理类型和大小。一般女性胃癌预后较男性差。60岁以上胃癌预后相对较好,30岁以下胃癌预后较差。肿瘤体积小、未浸及浆膜、无淋巴结转移,达根治性手术者预后较好。早期胃癌预后远好于进展期胃癌。胃近端癌比胃体及胃远端癌预后差。BorrmannⅠ和Ⅱ型胃癌预后好于BorrmannⅢ和Ⅳ型胃癌。肠型胃癌预后好,弥漫型胃癌预后差。
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