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大肠癌 

    结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一。国人的结直肠癌特点:①直肠癌比结肠癌发病率高,约1.5-2:1;②低位直肠癌在直肠癌中所占的比例高,约占70%,大多数直肠癌可在直肠指诊时触及;③青年人(30岁以下)比例高,约占15%。但近二十年来,随着生活水平的提高和饮食结构的改变,结肠癌的比例逐渐上升。直肠癌的发病率较稳定,而结肠癌的发病率上升较快。
    结直肠癌发病原因目前尚不完全清楚,但可能与以下因素相关: 
    ⑴饮食与致癌物质  结直肠癌发病率高与动物蛋白和脂肪的消耗量呈正相关。食物纤维与结直肠癌的发病率也有密切关系。
    ⑵结直肠的慢性炎症  如溃疡性结肠炎和血吸虫病使肠粘膜反复破坏而癌变。
    ⑶遗传因素 有资料显示约有高达20%的大肠癌有家族史。
    ⑷癌前病变  目前认为大肠癌的发生是遵循“正常粘膜—腺瘤—癌变”变化发展规律。
    ⑸其他  一些大肠癌的高危人群值得注意。以往有大肠癌的病史者,妇女有乳腺癌、卵巢癌和宫颈癌病史者发生结直肠癌的风险较高。妇科肿瘤病人接受放疗的患者发生结直肠癌的机会较正常人高2~3倍,并且在40岁以后逐年上升。
    大肠包括结肠、直肠和肛管。结肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠。直肠位于盆腔的后部。直肠无明显系膜,习惯上把直肠后的血管脂肪淋巴组织称为直肠系膜(Mesorectum)。结肠的供应动脉以脾曲为界,肠系膜上动脉发出的回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉供应右半结肠;肠系膜下动脉发出的左结肠动脉与乙状结肠动脉供应左半结肠。静脉与动脉相似,分别经肠系膜上静脉和肠系膜下静脉汇入门静脉。直肠、肛管的供应动脉以齿状线为界,其上主要是肠系膜下动脉的终末支——直肠上动脉,其次为来自髂内动脉的直肠下动脉和骶中动脉。约22%人体存在直肠中动脉,起源于髂内动脉,经侧韧带供应直肠下部。齿状线以下的血液来自两侧阴部内动脉的分支——肛管动脉。齿状线上、下的动脉之间有丰富的吻合。直肠、肛管静脉的分布与动脉相似,以齿状线为界分为两个静脉丛:直肠上静脉丛和直肠下静脉丛。
    结肠的淋巴结分为结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结四组。逐级引流到达腹主动脉周围的腹腔淋巴结。直肠肛管的淋巴引流以齿状线为界,分为上、下两组。上组在齿状线以上,有三个引流方向,其中最主要的的淋巴引流途径是沿直肠上血管到肠系膜下血管根部淋巴结。下组在齿状线以下,有两个引流方向。因此,直肠癌尤其是下段直肠癌及肛管癌有时可转移到腹股沟淋巴结。
    胃癌大体上分为:1.隆起型(盘状型为其亚型);2.溃疡型(可分为局限溃疡型和浸润溃疡型两个亚型);3.浸润型(肿瘤累及肠管全周可引起肠管狭窄);4.胶样型(多见于黏液腺癌)。组织学分为腺癌和腺鳞癌。按癌细胞分化程度分为四级。

    结直肠癌早期无明显症状,肿瘤生长到一定程度,根据其生长部位的不同而有不同的临床表现。
    1.右半结肠癌的临床表现
    ⑴腹痛  约有70%-80%病人出现腹痛,多为隐痛。
    ⑵贫血  因肿瘤坏死、脱落、慢性失血而引起,约有50%-60%的病人血红蛋白低于100g/L。
    ⑶腹部肿块  常见症状。
    2.左半结肠癌的临床表现
    ⑴便血、黏液血便  70%以上可出现。
    ⑵腹痛  约60%出现腹痛,腹痛可为隐痛。当出现梗阻时,可表现为腹部绞痛。
    ⑶腹部肿块  40%左右的病人可触及左下腹肿块。
    3.直肠癌的临床表现
    ⑴直肠刺激症状  便意频繁,排便习惯改变,便前有肛门下坠感,伴里急后重,排便不净感,晚期有下腹痛。
    ⑵肠腔狭窄症状  大便变细、变形,严重时出现肠梗阻表现。
    ⑶肿瘤破溃感染症状  大便表面带血和黏液,甚至脓血便。
    ⑷肿瘤侵犯前列腺、膀胱时,可出现尿频、尿急、血尿等表现。侵犯骶前神经可出现骶尾部持续性剧烈疼痛。
    胃癌常用辅助检查包括:
    1.直肠指检与内窥检查
    (1)直肠指检  是诊断直肠癌的最重要的方法。凡遇患者有便血、大便习惯改变、大便变形等症状均应行直肠指诊。
    (2) 内镜检查  包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查。一般主张行纤维全结肠镜检查,可避免遗漏同时性多源发癌和其他腺瘤的存在。直肠指检与纤维全结肠镜是结直肠癌最基本的检查手段。 
    2.实验室检查  
    (1)大便隐血检查  大规模普查时或对高危人群作为结直肠癌的初筛手段,阳性者需作进一步检查。
    (2)肿瘤标记物  对诊断和术后监测比较有意义的肿瘤标记物是癌胚抗原(CEA)。但CEA用于诊断早期结直肠癌的价值不大。血清CEA的水平与Dukes分期呈正相关。CEA主要用于术后监测复发,但对于术前不伴有CEA升高的患者,术后监测复发亦无重要意义。
    3. 影像学检查  
    ⑴ 钡剂灌肠  结肠癌的重要检查手段,但对低位直肠癌的诊断意义不大。
    ⑵ 腔内超声  可检测肿瘤浸润肠壁的深度以及有无邻近脏器的侵犯。
    ⑶ CT  可了解肠道和盆腔、腹腔内扩散的情况,有无周围脏器的侵犯,有无肝、腹主动脉旁淋巴结转移,是术前和术后的常用的检查方法。
    ⑷ MRI  对直肠癌术后盆腔、会阴部复发的诊断较CT优越。
    大肠癌治疗以外科手术为主,结直肠癌的放疗主要是针对直肠癌而言,化疗在大肠癌综合治疗中起着越来越重要的作用。中西医结合治疗有助于病人生活质量的提高。
    结肠癌根治性切除术后5年的生存率在60%-80%之间,直肠癌根治性切除术后的5年生存率约为50%-70%。术后随访包括全面检查、CEA监测、结肠镜检查等。

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