血液系统肿瘤患者的营养治疗专家共识
血液系统肿瘤患者诊治过程中普遍存在营养不良，可表现为体质指数（body mass index，BMI）、人体成分、生化指标及营养筛查/评估量表等的异常。研究显示，63.5%的儿童/青少年血液肿瘤患者存在营养不良，50%以上处于严重营养不良状态。化疗作为血液系统肿瘤最重要的治疗手段，进一步加剧这种异常。抗肿瘤药物引起的非血液学毒性，如恶心、呕吐、胃肠道黏膜损伤、肝损伤等引起摄食减少；血液学毒性，如重度骨髓抑制引起免疫功能下降、感染风险增加、机体代谢改变。有研究显示，急性白血病诱导治疗后中重度营养不良患者高达90%以上，营养状态恶化最主要的原因是化疗引起的恶心、呕吐及摄食减少。此外，诱导治疗后C反应蛋白显著升高，提示感染发生率及炎症水平均较高，这在一定程度上可能干扰机体代谢、加剧营养状态的恶化。多项研究表明，及时、恰当地进行个体化营养治疗可显著改善血液病患者营养状况、预防营养不良及相关并发症，降低治疗相关不良反应风险，提高耐受性、疗效及生活质量。因此，血液系统肿瘤患者的营养评估和干预需引起临床医师的高度重视。
1 血液系统肿瘤患者的营养治疗方案
1.1 营养治疗的方式 ①肠内营养：可作为营养治疗的首选方法。研究显示，血液病患者接受肠内营养比肠外营养具有更多优势，包括高血糖及腹泻发生减少，移植物抗宿主病发生率和感染风险降低等。②肠外营养：危重血液病患者由于重症感染（如脓毒血症）、气管插管、胃肠道功能障碍等，可能无法经口及胃肠道获得足够的营养支持。
1.2营养支持的配方 血液肿瘤患者营养不良的主要原因是能量及蛋白质的丢失。美国肠外肠内营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）、欧洲临床营养和代谢学会（European Societyfor Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）对特殊营养配方的推荐为糖/脂肪比例达到1∶1，氨基酸的补充剂量范围为1.0～2.0 g/(kg · d)。但血液肿瘤患者的营养不良仍可能合并其他不同的固有原因（包括饮食习惯、既往营养状态，如厌食、恶液质等）。因此，营养治疗没有统一标准，需对患者进行初步营养评估后，在特定条件下给予个体化营养治疗。
1.3特殊营养剂的补充 ①谷氨酰胺：目前对于谷氨酰胺是否添加到肠内/肠外营养中还存在争议，但ASPEN和ESPEN均指出，肠外营养中添加谷氨酰胺对血液肿瘤患者营养状态的改善以及降低治疗相关毒性具有积极作用。补充谷氨酰胺可减少黏膜炎症、减少蒽环类药物的心脏毒性以及来那度胺、硼替佐米的神经毒性的发生并降低甲氨蝶呤的免疫抑制作用。②针对“粒细胞减少”的饮食：中性粒细胞减少伴/不伴发热是血液肿瘤患者诊治过程中最常见且致命的严重不良事件，与治疗中断率、治疗相关死亡率密切相关。尽管目前国内外关于粒细胞减少的饮食并无统一标准，但已有多项研究对此进行了探索。③ω‐3多不饱和脂肪酸（polyunsaturated fatty acid，PUFA）：2013年的一项Ⅱ期临床研究共纳入80例AML患者，旨在观察补充ω‐3 PUFA对大剂量清髓化疗后严重（≥3级）中性粒细胞减少性小肠结肠炎的影响，结果显示补充ω‐3 PUFA并无明显获益。而2017年一项随机对照研究显示，口服鱼油（主要成分为ω‐3 PUFA、EPA及DHA）能够降低血液肿瘤患者C反应蛋白/白蛋白比例，延长OS。④牛初乳及大豆饮食：2018年一项随机对照研究比较了大豆/豇豆坚果饮食，对维持治疗阶段的儿童ALL患者机体营养及疾病状态的影响，发现与豇豆坚果组相比，大豆坚果的摄入使患儿总能量、蛋白质摄入量以及体力活动得到明显提高；体重、BMI、红细胞数量、血红蛋白和血细胞比容水平以及疲劳等亦得到显著改善。
2 推荐意见
2.1应依据血液肿瘤患者的年龄、诊断、治疗方案等，综合选择营养筛查/评估手段（B）。NRS 2002、PG‑SGA对成年患者营养状况的筛查和评估价值较好，而MNA对老年患者营养状况的预测有效性更优（B）。
2.2肠内营养是血液肿瘤患者营养治疗的首选方式（A）。危重或高风险大剂量化疗的血液肿瘤患者经口及胃肠道补充不能满足营养需求时，推荐采用肠外营养，但胃肠道功能恢复后应尽早停用（B）。
2.3谷氨酰胺改善白血病诱导治疗阶段的全身营养状态，提高免疫功能，降低强化治疗阶段大剂量甲氨蝶呤相关口腔黏膜炎的发生风险（B）；牛初乳减轻诱导治疗阶段口腔黏膜炎的严重程度（A）；大豆坚果饮食改善维持治疗阶段机体营养状态、纠正贫血，减轻疲劳（A）。
2.4针对“粒细胞减少”的饮食不能降低骨髓抑制期间感染的发生风险，并不优于标准饮食（A）。
2.5口服鱼油可降低血液肿瘤患者机体炎症风险（A）。
来源：血液系统肿瘤患者的营养治疗专家共识 [J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2022,9(2):185-189.