江苏省肿瘤医院打击欺诈骗保规范使用医疗保障基金工作制度
（2023年3月修订）
为了规范医保服务,合理使用医疗保障基金,防范各类欺诈骗保行为在我院发生,根据国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）、《江苏省医疗保障条例》（江苏省第十四届人民代表大会第一次会议于2023年1月19日通过）和南京市医疗保障局有关文件,制定本制度。
第一条 认真贯彻南京市定点医疗机构及其工作人员“八条禁令”：
1.严禁伪造、变造、隐匿、恶意涂改、擅自销毁医疗文书、医学证明、财务票据或凭证等有关资料,开具虚假处方、虚构医疗服务等；
2.严禁串换医保药品、耗材、诊疗项目和服务设施等；
3.严禁通过分解住院、挂床住院,降低入院和出院标准等；
4.严禁诱导或协助参保人冒名或虚假就医、住院,为参保人提供虚假证明材料,串通他人虚开医药费用票据；
5.严禁为参保人过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药及提供其他不必要的医疗服务；
6.严禁接受医药企业商业贿赂以及其他骗取、套取医疗保障基金支出或者造成医疗保障基金损失的行为；
7.严禁违反集中采购要求,进行线下采购、恶意抬高采购价格、拖欠货款,以及未按集中采购规定采购和使用中标药品和医用耗材；
8.严禁其他违反法律法规或欺诈骗保的行为。
第二条 就医病人认真贯彻南京市基本医疗保险参保人员“三不准”：
1.不准使用他人医疗保障凭证冒名就医购药,或者将本人的医疗保障凭证出租（借）给他人、定点医药机构使用；
2.不准伪造变造票据、处方、病历等证明材料骗取医疗保障基金；
3.不准以其他方式骗取医疗保障基金支出。
第三条 以下各项具体情形按欺诈骗保、违规使用医疗保障基金行为处理：
1.通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为。
2.留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为。
3.人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文件或票据等行为。
4.协助参保人员开具药品用于变现,从而套取医疗保障基金等不法行为。
5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用。
6.串换药品、器械、诊疗项目等行为。
7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为。
8.将应医保基金支付的医疗费用转嫁给保障人员自费,住院期间,诱导保障人员到门诊购药、药店购药或另设账号收费行为。
9.超医保支付范围和药品说明书用药,将无指征、超疗程用药等纳入医保结算范围的行为。
10.不合理诊疗、高套病种编码,转嫁住院费用等其他违法违规、欺诈骗保行为。
第四条 对于涉及上述欺诈骗保和违规使用医疗保障基金的行为，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《江苏省医疗保障条例》《南京市定点医疗机构医保医师管理办法》等相关法规制度的对应条款处理；涉及参保人员的欺诈骗保行为,报医保局和医保中心处理。
第五条 医保办组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训,考核。通过定期开展内部检查,及时纠正医疗保障基金使用不合法、不规范的行为,促进医疗保障基金合法合规使用。
第一条 认真贯彻南京市定点医疗机构及其工作人员“八条禁令”：
1.严禁伪造、变造、隐匿、恶意涂改、擅自销毁医疗文书、医学证明、财务票据或凭证等有关资料,开具虚假处方、虚构医疗服务等；
2.严禁串换医保药品、耗材、诊疗项目和服务设施等；
3.严禁通过分解住院、挂床住院,降低入院和出院标准等；
4.严禁诱导或协助参保人冒名或虚假就医、住院,为参保人提供虚假证明材料,串通他人虚开医药费用票据；
5.严禁为参保人过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药及提供其他不必要的医疗服务；
6.严禁接受医药企业商业贿赂以及其他骗取、套取医疗保障基金支出或者造成医疗保障基金损失的行为；
7.严禁违反集中采购要求,进行线下采购、恶意抬高采购价格、拖欠货款,以及未按集中采购规定采购和使用中标药品和医用耗材；
8.严禁其他违反法律法规或欺诈骗保的行为。
第二条 就医病人认真贯彻南京市基本医疗保险参保人员“三不准”：
1.不准使用他人医疗保障凭证冒名就医购药,或者将本人的医疗保障凭证出租（借）给他人、定点医药机构使用；
2.不准伪造变造票据、处方、病历等证明材料骗取医疗保障基金；
3.不准以其他方式骗取医疗保障基金支出。
第三条 以下各项具体情形按欺诈骗保、违规使用医疗保障基金行为处理：
1.通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为。
2.留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为。
3.人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文件或票据等行为。
4.协助参保人员开具药品用于变现,从而套取医疗保障基金等不法行为。
5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用。
6.串换药品、器械、诊疗项目等行为。
7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为。
8.将应医保基金支付的医疗费用转嫁给保障人员自费,住院期间,诱导保障人员到门诊购药、药店购药或另设账号收费行为。
9.超医保支付范围和药品说明书用药,将无指征、超疗程用药等纳入医保结算范围的行为。
10.不合理诊疗、高套病种编码,转嫁住院费用等其他违法违规、欺诈骗保行为。
第四条 对于涉及上述欺诈骗保和违规使用医疗保障基金的行为，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《江苏省医疗保障条例》《南京市定点医疗机构医保医师管理办法》等相关法规制度的对应条款处理；涉及参保人员的欺诈骗保行为,报医保局和医保中心处理。
第五条 医保办组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训,考核。通过定期开展内部检查,及时纠正医疗保障基金使用不合法、不规范的行为,促进医疗保障基金合法合规使用。
