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内科抗肿瘤,重症保安全 -———记首例重症支持下的抗肿瘤治疗

              近日,杨女士的儿子一大早就来到了重症医学科,送上锦旗,感谢ICU全体医护人员成功救治他的母亲,使其脱离生命危险。
              原来,12月1日下午,杨女士在从介入科转内科的转运途中,突发呼吸困难,指脉氧急剧下降至50%~60%,随后神志不清,并出现呼吸骤停,经211病区医护人员及麻醉科、ICU会诊医师协同抢救后恢复自主呼吸,但仍处于昏迷状态,指脉氧在50%上下,被迅速转至ICU紧急抢救。入ICU后,当班医护人员王超、吴旭红医师、周继圣护士等和原经治医师张琰副主任医师迅速对患者采取一系列急救措施:吸氧,面罩辅助呼吸,连接监护仪生命体征监测,开放静脉通路,提升血压,并在麻醉科鲁振主治医师协助下对患者行气管插管术、呼吸机辅助呼吸,有创动脉血压监测。通过有效的抢救处理,杨女士指脉搏氧饱和度上升到93%,面色由青紫转为红润,心率由150次/分左右降到100次/分,血压也恢复正常,更可喜的是,3小时后杨女士意识也恢复正常。
             患者6年前罹患宫颈癌,并在外院行手术治疗。一年前复发后外院行化疗6周期,肿瘤得到暂时控制。今年7月于我院行肝脏转移瘤射频消融术,上个月复查CT发现患者颈胸腹部广泛淋巴结转移,肾上腺、胆囊、肝脏多发转移,两肺散在炎症,临近肺组织膨胀不全,双侧胸腔积液、盆腔积液并出现梗阻性黄疸。颈部淋巴结穿刺细胞学明确诊断为转移性鳞癌。患者当时咳嗽伴有胸闷,指脉氧在90%上下,为排除肺部感染至外院呼吸科就诊,经呼吸科治疗后考虑肺内炎性病灶考虑为肿瘤淋巴管浸润所致,建议尽快予积极抗肿瘤治疗。于2020年11月24日收住肿瘤内科,因梗阻性黄疸加重,转入介入科行胆道支架植入术解除黄疸,复查胆红素较前明显下降,12月1日转回内科进一步治疗。在转科的转运途中,出现了上面的惊险一幕。患者短期内病情进展迅速,双侧颈部多发大小不等质硬淋巴结,最大约7cm;床边超声显示右侧胸腔积液与肺实变融合成片,左侧中等量胸腔积液,盆腔大量积液,床边纤维支气管镜示气道水肿,右侧次级支气管堵塞,不能进镜。
            马曙亮主任医师和内科张琰副主任医师针对病情制定了治疗计划。在随后的几天治疗中,左侧胸腔引流近1000ml液体,盆腔穿刺引流出3000ml暗血性液体。通过以上处理,患者病情没有明显改善,脉搏氧饱和度仍保持在92%左右,不能脱离呼吸机。治疗陷入了瓶颈期。马曙亮主任邀请张琰副主任医师联合查房,在内科陆建伟主任、211病区吴剑秋主任的主持下,经内科慎重讨论后认为:该患者宫颈癌晚期,多器官转移,肿瘤进展迅速,胆道梗阻已经介入科治疗解除,但肺内浸润性病灶及双颈部多发肿大淋巴结导致患者呼吸功能下降,严重低氧血症无法纠正,需呼吸机辅助通气维持生命体征。按常规不宜行抗肿瘤治疗,只能在呼吸支持下维持有限的生命时间。但患者的呼吸功能下降与原发病密切相关,只有通过积极的抗肿瘤治疗才有可能使呼吸功能得以改善,进而脱离呼吸机的支持。患者相对年龄较轻,家属的治疗意愿强烈,呼吸机支持状态下生命体征平稳,可以尝试在重症监测支持下行抗肿瘤治疗,期望通过医患双方的共同努力来挽救患者生命,改善生存质量。经内科讨论后,针对患者的原发疾病,参考目前最新诊疗进展,制定了免疫联合化疗的方案。考虑到治疗风险及流程问题,向医务处汇报后,林海涛主任改签了周末既定会议的机票,至ICU病房再次和患者家属深入沟通,交代治疗的风险、药物相关毒副反应及治疗的不可预期性,并再次签署知情同意书。
            在ICU马曙亮主任的带领下,全体医护人员密切合作,12月5日予PD-1联合TP方案化疗。免疫治疗当天下午,患者的右侧颈根部淋巴结即变软,化疗后第3天,患者两颈多发淋巴结明显变小变软,胸片提示肺内浸润情况逐步改善,抗肿瘤治疗取得明显疗效。尽管患者在治疗同时出现了发热、腹泻、骨髓抑制等免疫治疗及化疗的毒副反应,经过相应对症支持处理后均得到明显缓解。12月12日拔除气管导管,13日转回内科211区普通病房继续治疗,患者各项指标逐渐恢复正常,上周五已顺利出院。
             ICU马曙亮主任医师介绍,随着医学水平的不断发展,恶性肿瘤已从过去的“不治之症”,变成了如今“可防可控可治”的慢性病。肿瘤患者在抗肿瘤治疗过程中,可能出现严重的并发症,或原有的伴发疾病可能加重甚至致器官功能不全,如果得不到及时处理,放任其发展,将对患者本身的抗肿瘤治疗产生不利影响,甚至直接导致患者死亡。重症支持下抗肿瘤治疗模式应运而生,目前,国内仅有几家肿瘤治疗中心开展。这种多学科治疗需要良好的团队协作,肿瘤科医师对患者的肿瘤相关病理生理特点和特殊并发症更为了解,可以准确评估肿瘤患者的转归及治疗效果;ICU医师擅长脏器功能监测和支持治疗,可以为疑难危重症肿瘤患者在围治疗期提供安全保障,提升救治成功率,提高患者生存质量;另外,有些患者由于伴有其他疾病甚至器官功能不全,自身身体条件难以维持常规的抗肿瘤治疗,通过重症医学科参与,及时给予全方位监测和器官功能支持,同时进行化疗、放疗、介入等抗肿瘤治疗,同样能够延长患者的生存时间。
             患者家属的不抛弃、所有经治医生的不放弃、医疗技术的发展以及新药新方案的不断涌现共同挽救了杨女士的生命。本次杨女士的成功救治,既是我院肿瘤内科、介入科、重症医学科多学科协作治疗肿瘤重症的成功案例,更是我院肿瘤内科和重症医学科首次携手合作,在重症呼吸支持和监测下进行肿瘤化疗的成功尝试,展现了省级肿瘤专科医院的肿瘤综合救治水平。随着肿瘤治疗手段不断发展,肿瘤重症医学既面临新的挑战,同时也迎来了新的机遇。重症医学科全体医护同道愿和各兄弟科室密切合作,为我院的肿瘤患者治疗保驾护航。( 通讯员 :黄 晶 )

 

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