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《Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南(2021 年版)》解读(节选)

      1 Ⅳ期肺癌的治疗

      Ⅳ期肺癌的治疗部分包含治疗原则、内科治疗、外科治疗、放射治疗、支持和姑息治疗及主要特殊转移部位的治疗6 项内容;其中内科治疗中又由Ⅳ期NSCLC 的化疗、广泛期SCLC 的化疗、抗血管生成药物治疗、EGFR-TKIs、ALK-TKIs 和免疫治疗6 个部分组成。指南指出“Ⅳ期肺癌应采用以全身治疗为主的综合治疗原则,根据患者的病理类型、分子遗传学特征和机体状态制定个体化的治疗策略,以期最大程度地延长患者的生存时间、控制疾病进展速度、提高生活质量”,需要强调的是“个体化的治疗策略”需根据高质量的临床研究数据和患者自身的具体情况制定,而非经验性、随意性的治疗。对于Ⅳ期NSCLC的治疗,在强调“一线治疗前应首先获取肿瘤组织,明确病理诊断和分子分型,根据检测结果决定治疗方案”的基础上,强调了个体化精准治疗和免疫检查点抑制剂治疗改善了患者的生存和生活质量。所以根据患者的分子病理,又将Ⅳ期NSCLC 按照驱动基因阳性和驱动基因阴性分别论述.

      1.1 驱动基因阳性的Ⅳ期NSCLC 

      酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitors,TKIs)是治疗驱动基因阳性的Ⅳ期NSCLC 主要和不可或缺的药物。目前我国已有针对EGFR 基因突变、ALK 融合基因和ROS1 融合基因阳性的TKIs 获得相关适应证并进入国家医保目录。EGFR 是肺癌最常见的驱动基因,我国约一半肺腺癌患者存在EGFR 基因突变,其中EGFR基因敏感突变(19 外显子缺失和21 外显子L858R点突变)约占所有EGFR 基因突变的90%。我国获批适应证的EGFR-TKIs 有第一代的吉非替尼、厄洛替尼和埃克替尼,第二代的阿法替尼和达克替尼,第三代的奥西替尼和阿美替尼。对于EGFR 基因敏感突变的晚期NSCLC 患者,与标准一线化疗方案相比,吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼和阿法替尼在无进展生存(progression free survival,PFS)、生活质量和耐受性方面都具有显著的优势,达克替尼及奥西替尼较第一代EGFR-TKIs 明显延长患者的PFS 和总生存(overall survival,OS),因此这些EGFR-TKIs 均获得一线治疗EGFR 基因敏感突变的晚期NSCLC 患者的适应证。

      1.2 驱动基因阴性的Ⅳ期NSCLC 

      对于驱动基因阴性(包括EGFR 基因敏感突变阴性、ALK 融合基因阴性及ROS1 融合基因阴性)的患者,免疫检查点抑制剂、化疗药物和抗血管生成药物是主要的治疗药物。在此类患者的一线治疗中,美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)体力状况(performance status,PS)评分和PD-L1 肿瘤比例评分(tumor proportion score,TPS)是决定治疗方案的主要因素。ECOG PS 评分0~1 分且TPS≥50%者,指南推荐使用帕博丽珠单抗单药,也可以与含铂两药方案的化疗联合应用;TPS 1%~49%者,推荐帕博丽珠单抗联合含铂两药化疗,或者使用帕博丽珠单抗单药治疗;对于TPS<1% 者则推荐含铂两药联合帕博丽珠单抗治疗。其他国产可获得并且在晚期NSCLC对比单纯化疗的Ⅲ期临床研究获得阳性结果的药物有卡瑞利珠单抗、替雷丽珠单抗和信迪利单抗,截至指南发表时,卡瑞利珠单抗联合培美曲塞和卡铂已经获得了NMPA治疗驱动基因阴性的不可手术切除局部晚期和晚期NSCLC 的适应证,其他免疫检查点抑制剂也已提交NSCLC适应证的上市申请。

      1.3 广泛期SCLC 的治疗

      广泛期SCLC 应采用化疗为主的综合治疗。如果ECOG PS 评分为0~2 分者,广泛期SCLC 的一线治疗推荐传统的化疗方案或EC(依托泊甙联合卡铂)方案联合阿特珠单抗治疗,推荐的传统一线化疗方案有EP(依托泊甙联合顺铂)、EC、IP(伊立替康联合顺铂)或IC(伊立替康联合卡铂)方案。ECOG PS 评分为3~4分者,可在最佳支持治疗的基础上,根据患者的具体情况慎重地选择治疗方案,包括单药化疗、减少剂量的联合化疗、必要时联合局部放疗等。对于一线化疗后疾病控制良好、ECOG PS 评分0~2 分者,经选择的患者可进行胸部放疗,达到完全缓解(complete response,CR)、ECOG PS 评分0~2 分者可考虑预防性全脑照射(prophylactic cranial irradiation,PCI)


                                                                                       来源:《Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南(2021 年版)》解读[J].临床药物治疗杂志,2021,19(6):41-46.

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