肿瘤免疫治疗是继手术治疗、化学治疗（化疗）和放射治疗（放疗）后的第4种肿瘤治疗模式。肿瘤免疫机制复杂，长期以来对其认识不足，肿瘤免疫治疗疗效不佳。自2011年伊匹木单抗在美国获批上市以来，免疫检查点抑制剂（immune checkpointinhi bitor，ICI）在肿瘤免疫治疗方面取得了突破性进展，特别是在霍奇金淋巴瘤、黑色素瘤等肿瘤的治疗中取得了显著临床疗效。在妇科肿瘤领域，临床研究表明ICI应用于晚期/复发患者具有一定的疗效，国际上已有ICI获批用于妇科肿瘤的临床治疗。

      1临床应用

      在妇科肿瘤领域，ICI目前主要用于晚期/复发子宫内膜癌、子宫颈癌、卵巢癌和GTN化疗失败后的补救治疗。

      1.1 子宫内膜癌 子宫内膜癌PD-1/PD-L1的表达比例较高，其中子宫内膜样腺癌表达率为40%-80%， 浆液性癌为10%-68%， 透明细胞癌为23%-69%。同时，子宫内膜癌也是MSI-H和/或dMMR发生率较高的肿瘤，可达31.37%，TMB-H者占11.2%。晚期/复发子宫内膜癌是ICI治疗获益较多的妇科肿瘤瘤种。

      1.2 子宫颈癌 子宫颈癌患者的MSI-H比例较低（2.62%），但TMB-H者占比为14.9%，PD-L1表达率较高，可达34.4%-96.0%，提示PD-1抑制剂有可能用于晚期/复发子宫颈癌的治疗。

      1.3 晚期和复发卵巢恶性肿瘤 大多数卵巢癌为浆液性上皮性卵巢癌，MSI-H者很少，有报道仅占1.37%，TMB-H者占1.47%，PD-L1表达者占10%-30%。一般认为卵巢癌在妇科肿瘤免疫治疗中疗效最差。

      2 免疫检查点抑制剂应用的注意事项

      2.1合并自身免疫病患者 自身免疫病是可以累及全身各个器官的疾病，如类风湿关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、银屑病、溃疡性结肠炎等，这类患者（如重症肌无力患者）使用ICI可能会加重病情，甚至危及生命，因此，临床应用一定要慎重。然而，肿瘤合并自身免疫病的患者并非完全不能使用ICI，临床应用时需将可能的获益与潜在的风险一并考虑。美国NCCN指南指出，未接受或接受较低剂量免疫抑制剂治疗的自身免疫病患者和病情得到控制的自身免疫病患者可以考虑接受ICI治疗；而神经系统自身免疫病，如重症肌无力、威胁生命的自身免疫病等，则不被视为ICI的适应证。此外，接受高剂量的糖皮质激素治疗或病情处于活动期的自身免疫病患者也应慎用ICI。这是由于二者之间可能存在相互影响：一方面，启动ICI治疗时高剂量的免疫抑制剂可能会影响ICI的疗效；另一方面，病情处于活动期的患者接受PD-1抑制剂治疗后，发生自身免疫病反弹或暴发的可能性更大，并且这些患者是否以及何时出现毒性反应很难预测和控制。因此，对于合并自身免疫病的肿瘤患者，临床应用ICI时一定要密切监测，尽可能将激素类药物减量至最低时再考虑应用ICI。

      2.2　体弱、高龄和人类免疫缺陷病毒感染患者 一般状况较差的患者使用ICI的获益有限，建议临床谨慎使用；而高龄患者可使用ICI。CheckMate 171和CheckMate 153研究分析了体弱和高龄（≥ 70岁）患者使用PD-1抑制剂治疗的安全性和疗效。在CheckMate 171研究中，103例体弱（美国东部肿瘤协作组体力状况评分为2分）患者的安全性与总人群相似，然而其中位OS时间仅为5.2个月，而总人群为10.0个月。CheckMate 153研究得到了相似的结果。对于高龄患者，在这2项研究中发现其不良事件发生率和中位OS时间与总人群一致，表明单纯高龄并不影响PD-1抑制剂的安全性和疗效。但考虑到CTLA-4抑制剂有较高的G3-G4毒性反应，老年患者应慎重使用。

                                                                             来源：妇科肿瘤免疫检查点抑制剂临床应用指南[J].《中国医学前沿杂志（电子版）》2021,13(9),1-24.