《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识》（2021年版）
3 绝经前激素受体阳性的早期乳腺癌OFS临床应用的专家观点
3.1 OFS方式和选择
OFS方式主要包括双侧卵巢手术去势、卵巢放疗去势和药物去势。手术去势包括传统手术切除术和腹腔镜手术切除术，为有创性并且不可逆。卵巢切除术虽然可使血清E2浓度迅速降低，但患者也将永久性失去卵巢。卵巢放疗相关研究显示，20%~30%的患者经放疗后不能成功达到卵巢去势的效果，且整体诱导雌激素下降的水平显著差于卵巢切除术，因而临床使用受到了限制。
去势药物GnRHa能够抑制血清中雌激素水平，其抑制程度与手术去势相似。在激素受体阳性的转移性乳腺癌患者中开展的Intergroup研究结果显示，戈舍瑞林对乳腺癌治疗的客观有效率与手术去势相当，且使用戈舍瑞林患者安全性和耐受性良好。在辅助治疗的ZEBRA研究中，接受2年的戈舍瑞林辅助治疗后，77%的患者在3年内恢复卵巢功能，而接受CMF方案化疗的3年内仅有23%的患者恢复卵巢功能。2020年基于Cochrane数据库的一篇激素受体阳性早期乳腺癌辅助治疗中的卵巢功能抑制的综述文章，纳入15项研究，总共对11 538例患者进行分析，结果显示，使用药物进行OFS相较于不进行OFS，显著改善了无病生存率（disease-free survival，DFS）和总生存率（overall survival，OS），而手术去势或放疗去势相较于不进行OFS，DFS和OS则未见显著改善。因此GnRHa是绝经前乳腺癌患者一种理想的OFS方法，2016年的美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）关于OFS的指南更新也推荐药物去势（GnRHa）为OFS疗法的首选。
专家观点：GnRHa能够迅速地降低女性血清雌激素水平，达到绝经后状态，停药后这一作用可逆。因卵巢功能抑制剂现在均已进入医保，考虑到手术的有创性和不可逆性，以及放疗效果有限，因此建议将药物去势（GnRHa）作为绝经前激素受体阳性的早期乳腺癌OFS的首选。
3.4 GnRHa用药时机
对于接受化疗的早期绝经前激素受体阳性乳腺癌患者，使用GnRHa的起始时间（同步化疗还是等化疗结束且确认绝经前状态后序贯使用）一直存在较多的争议。2018年ASCO大会上发布的一项韩国的ASTRRA研究，纳入了雌激素受体阳性、年龄小于45岁、既往接受过（新）辅助化疗且未绝经或后续恢复卵巢功能的早期乳腺癌患者，评估他莫昔芬（5年）+OFS（2年）对比他莫昔芬（5年）的疗效。该项研究在最后一次化疗后3个月内进行卵巢功能基线评估，并每6个月进行一次卵巢功能评估，持续2年，当评估为绝经前患者时进行随机分组，对化疗诱导闭经的患者先口服他莫昔芬。结果显示，OFS联合他莫昔芬组和他莫昔芬单药组5年DFS分别为91.1%和87.5%。在TEXT研究中，计划接受化疗的患者，接受OFS同步化疗的治疗方案，结果显示，OFS联合AI和OFS联合他莫昔芬的5年DFS分别为89.8%和84.6%，8年DFS分别为86.8%和82.8%。SOFT研究入组的患者如接受化疗，则在末次化疗后8个月内确认绝经前状态后再接受OFS，结果显示，OFS联合AI和OFS联合他莫昔芬的5年DFS分别为84.3%和80.6%，8年DFS分别为85.9%和83.2%。TEXT和SOFT两组患者接受内分泌治疗的依从性相当。另外，PROMISE研究入组的绝经前患者接受化疗同步GnRHa治疗对比化疗，其中80%患者为激素受体阳性，结果显示，两组间5年DFS分别为80.5%和83.7%。一项在绝经前早期乳腺癌患者化疗期间短期采用GnRHa进行卵巢抑制的meta分析显示，GnRHa组与对照组的5年DFS差异无统计学意义（85.1% vs 87.6%，5年的OS差异也无统计学意义（96.6% vs 95.6%）。
SOFT和ASTRRA研究中，化疗后确认绝经前状态后再使用GnRHa，这避免了部分因化疗导致卵巢永久性损伤患者不必要地使用GnRHa。在ASTRRA研究中观察时间甚至长达2年，95.1%的患者在化疗结束2年后卵巢功能恢复。过长的等待将会造成部分患者丧失接受OFS和AI治疗的机会。
专家观点：根据激素受体阳性乳腺癌化疗前的卵巢功能状态，决定辅助内分泌治疗方案。如果考虑卵巢保护，推荐GnRHa同步化疗，不影响患者的生存获益；如果不考虑卵巢保护，推荐GnRHa可以在化疗结束后直接序贯使用。已接受化疗患者不推荐确认卵巢功能状态后再使用GnRHa。
来源：中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识（2021年版）[J].中国癌症杂志,2022,32(02):177-190.DOI:10.19401/j.cnki.1007-3639.2022.02.010