中国人群肝癌筛查指南（2022，北京）
筛查是通过简单、经济的方法将表面健康但可能有疾病的人群与真正无病的人群区别开来，是一项长期性、周期性、普遍性的工作。因此，筛查技术的选择要综合考虑准确性、操作难度、损伤程度和经济成本等因素，应根据初筛、加强筛查、补充筛查、确定高危人群等不同目的进行筛查技术的选择。本指南通过系统综述、核心文献、既往国内外诊疗指南等渠道，对我国人群开展肝癌筛查的技术选择策略进行整合评估分析。
(1)筛查技术:腹部US和血清AFP技术成熟、价格便宜、设备和人员技术要求低，易于在不同医疗条件地区推广开展，作为常规筛查手段被广泛采用。肝炎病毒感染者、长期饮酒，肝硬化等高危人群推荐每隔6个月进行1次US或AFP检查。US易受操作者技术、经验和受检者肥胖程度的影响， 在US设备或相关经验有限的地区，AFP检测可起到早诊断的作用。单独使用US或AFP进行筛查的灵敏度有限，特别是对于早期肿瘤;荟萃分析表明，US联合AFP进行筛查的灵敏度显著高于单独使用其中一种检测技术。此外，作为初筛技术，两种方法的特异度也受到限制。US结合血流动力学特征仅能判断长径>2 cm结节的良恶性，同时妊娠和胃肠道肿瘤等其他生理或病理性原因也会导致血清AFP的升高。因此，对于US发现结节或(和)血清AFP升高，但尚未达到诊断标准的人群，推荐每隔2-3个月进行加强筛查，主要使用影像学筛查技术。
(2)进一步诊断:CT 和MRI的设备价格高，难以作为初筛技术进行推广，但对于US和血清AFP筛查异常者是首选的加强筛查方法，特别是增强CT和结合特异性对比剂的增强MRI扫描。在针对肝癌高危人群进行肝癌筛查时，增强MRI优于增强CT;对于长径>2.0 cm的肿瘤，MRI与CT的灵敏度差异无统计学意义;但MRI结合使用乱塞酸二钠对早期肝癌(单个结节长径<2.0 cm)的检出率要高于增强CT与MRI结合核医学检测手段(主要指核素显像检查)可以提供更为精确和全面的信息，但是由于操作复杂、设备要求高，不适用于高危人群筛查，而更适用于早期诊断。肝癌早期诊断重要的技术手段包括:1)正电子发射计算机断层扫描(positron emissiontomography / computed tomography， PET - CT) :通过单次检查全面评估肿瘤分期和转移情况;2)PET-MRI:不仅具有高筛查灵敏度，还可以同时获得解剖与功能信息。
(3)补充筛查技术:除AFP外的其他血清标志物同样具有易操作和低损伤的优点，且区分肝癌的能力更强，可作为补充筛查技术。AFP-L3是AFP岩藻糖基化的变异体，主要出现在肝癌患者体内。而慢性肝炎和肝硬化患者体内的主要亚型为AFP-L1，妊娠期人群主要亚型为AFP-L2。因此，使用AFPL3与AFP的比值为指标可以进一步排除其他造成AFP上调因素的影响，多中心研究和荟萃分析显示，PIVKA-I可有效鉴别血清AFP阴性的早期肝癌，可作为AFP的补充检测日本肝病协会已将PIVKA -II和AFP -L3 与AFP并列为HCC高危人群的常规早筛标志物技术。日本肝病协会已将PIVKA -II和AFP-L3 与AFP其他肝癌筛查的血清蛋白标志物还包括骨桥蛋白、热休克蛋白90α、血清铁蛋白、a-L-岩藻糖苷酶、热激蛋白等，但是这些分子缺乏肝癌特异度，在其他肿瘤或肝脏疾病状态中也会升高，因此多用作辅。此外，体循环中新型标志物的液体活检手段与血清AFP比较也体现出更高的灵敏度和特异度，包括微小核糖核酸(microRNA， miRNA)和循环肿瘤DNA (circulating助或补充筛查指标tumor DNA， ctDNA)等。研究证据表明，综合使用各类型标志物，建立基于多组学的联合筛查技术，可提供比US联合AFP更高的灵敏度和特异度，并有望成为贯穿早期HCC筛查与监测HCC诊疗全流程的检测技术，但尚无明确的综合标志物检测方案。此外，HBV的C2基因型、病毒载量>10拷贝/mL、A1762T及G1764A双突变等病毒高危变异均提示肝癌风险增加，可用于缩小高危人群范围，区分筛查强度但具体标准有待进一步研究确认。
总之，目前我国的主要初筛技术仍选择US和血清AFP检测，对于发现结节(特别是长径<2.0 cm)和不明原因AFP升高的人群，需进行CT或MRI增强扫描筛查。其余证明有良好筛查价值的血清或ctDNA可作为补充筛查技术，但尚不能完全替血清AFP检测。
来源：中国人群肝癌筛查指南（2022，北京）[J]. 临床肝胆病杂志，2022，38(8):1739-1758.