奥沙利铂超敏反应全程管理中国专家共识（2024年版）（节选）
奥沙利铂属于第3代铂类化合物，铂络合物可与DNA结合并形成交联。抑制DNA复制和转录，导致细胞周期停滞和细胞死亡［1-2］。奥沙利铂是结直肠癌辅助治疗和姑息性化疗的重要组成部分，同时也被用于食管癌和胃癌、胆管癌、胰腺癌等多种恶性肿瘤。
超敏反应是奥沙利铂令人困扰的不良反应之一，可能危及患者生命，常迫使医师停用奥沙利铂，转寻其他替代方案，而这些替代方案可能效果更差、耐受性更低和（或）价格更昂贵。随着肿瘤发病率增加和疗效提高，患者使用奥沙利铂的概率随之增加，奥沙利铂导致的超敏反应和死亡问题受到广泛关注［3-5］。在2021年8月24日中国国家药品监督管理局发布的关于增加奥沙利铂制剂说明书中增加了“奥沙利铂在任何给药周期都可能发生过敏反应，包括速发过敏反应，给药期间应密切观察，过敏反应严重者可致死”的黑框警告公告。
临床问题1：奥沙利铂超敏反应类型包含不同可能的机制，不同机制处理方法不一样，如果统一写成过敏反应（说明书黑框警告），可能为后续管理带来一些问题。
1、专家共识1：专家组建议当出现临床表现被怀疑是奥沙利铂超敏反应（包括速发型过敏反应）时，首选药物超敏反应作为规范用语。
推荐强度：弱推荐；专家共识度：100.00%；证据质量分级：中。
临床问题2：奥沙利铂超敏反应是否是常见的临床问题？
2、专家共识2：随着抗肿瘤治疗效果的提高，患者接触奥沙利铂的概率和周期数也随之增加，奥沙利铂超敏反应也越发常见，临床应重视识别奥沙利铂超敏反应的临床症状，及时合理干预。
推荐强度：强推荐；专家共识度：93.75%；证据质量分级：中。
3、临床问题3：奥沙利铂导致的严重过敏反应是危及生命的临床紧急情况，需要立即进行医疗干预，相关医疗人员能迅速作出诊断是至关重要的。
专家共识3：根据2020年美国过敏、哮喘和免疫学学会、2020年WAO、2023年欧洲过敏与临床免疫学研究院关于严重过敏反应的定义，专家组给出的奥沙利铂严重过敏反应诊断标准如下：
接触奥沙利铂后（几分钟至几小时）出现以下任何一点的急性发作，可以累及或不累及皮肤和（或）黏膜组织（如全身荨麻疹、瘙痒或潮红、唇-舌-腭垂肿胀），极有可能发生严重过敏反应：①呼吸系统受累（如呼吸困难、喘息/支气管痉挛、喘鸣、低氧血症）；②血压下降或相关终末器官功能障碍症状［如肌张力减低（昏倒）、晕厥、大小便失禁］；③严重胃肠道症状（如严重痉挛性腹痛、反复呕吐）。
低血压定义：收缩压较基线下降超过30%；婴儿和10岁以下儿童：收缩压低于（70 mmHg＋2×年龄）；成人和10岁以上儿童：收缩压＜90 mmHg。
推荐强度：强推荐；专家共识度：96.88%；证据质量分级：中。
4、临床问题4：临床推荐的奥沙利铂超敏反应分级标准是什么？
专家共识4：专家共识推荐使用NCI-CTCAE 5.0版作为奥沙利铂严重程度分级评估标准。
推荐强度：强推荐；专家共识度：100.00%；证据质量分级：中。
5、临床问题5：是否存在明确的奥沙利铂超敏反应风险预测因素？
专家共识5：目前的证据支持已经使用过多周期奥沙利铂、其他铂类暴露史或存在奥沙利铂间隔期与奥沙利铂超敏反应发生风险相关。
推荐强度：强推荐；专家共识度：100.00%；证据质量分级：中。
6、临床问题6：哪些体内外诊断测试和实验室检查有助于奥沙利铂超敏反应的诊断？
专家共识6.1：专家组推荐可疑奥沙利铂超敏反应的患者中，在下一个周期前进行奥沙利铂皮试，以协助判断是否存在Ⅰ型过敏反应，协助判断超敏反应类型以及快速脱敏治疗的危险度。但应注意奥沙利铂皮试阴性的患者不能完全排除用药后再次发生超敏反应。
推荐强度：强推荐；专家共识度：96.88%；证据质量分级：中。
专家共识6.2：综合皮试风险和便利性，专家组建议先用5 mg/mL的奥沙利铂进行点刺试验。如果点刺试验阴性结果，再分别用0.5和5.0 mg/mL的奥沙利铂进行皮内试验。如果无条件进行点刺试验的医疗机构，可考虑直接进行皮内试验。每一次皮试间隔30 min。
推荐强度：弱推荐；专家共识度：93.75%；证据质量分级：中。
专家共识6.3：类胰蛋白酶升高代表肥大细胞和嗜碱性粒细胞参与反应，IL-6代表CRR。专家组建议奥沙利铂超敏反应患者进行外周血类胰蛋白酶和IL-6检测，可以协助区分奥沙利铂超敏反应的不同内表型。奥沙利铂特异性IgE和嗜碱性粒细胞活化试验在奥沙利铂超敏反应中有一定临床价值，但还需要更多证据支持。
推荐强度：弱推荐；专家共识度：96.88%；证据质量分级：中。
7、临床问题7：肾上腺素在奥沙利铂严重过敏反应期间的地位和用法。
专家共识7.1：肾上腺素是奥沙利铂全身超敏反应的一线治疗药物。专家组认为静脉注射肾上腺素是奥沙利铂严重过敏反应合理的优先给药途径，特别在病情凶险且已经存在静脉通路的患者中，但剂量和浓度上需要更加精准和个体化。病情相对温和的可更多考虑肌肉注射。通常不选择皮下注射。建议剂量为0.01 mg/kg，最大剂量为0.5 mg。
推荐强度：强推荐；专家共识度：87.50%；证据质量分级：中。
专家共识7.2：如果症状没有改善或继续恶化，则每5～15 min重复1次。更推荐使用静脉泵入的方式。专家组推荐成人患者肾上腺素3～5 mg加入生理盐水配制成50 mL液体，以1～3 mL/h的流速起始（可根据患者具体情况定起始流速），根据血压进行调整流速，维持平均动脉压在65 mmHg以上（高血压患者可适当提高）。
推荐强度：弱推荐；专家共识度：96.88%；证据质量分级：中。
8、临床问题8：奥沙利铂严重过敏反应期间吸氧的适应证。
专家共识8：出现呼吸窘迫，氧饱和度下降至≤92%的患者应提供高流量氧气（6～8 L/min，最好使用非重复呼吸面罩），以维持末梢血氧在93%～96%［12，56，61］。
推荐强度：强推荐；专家共识度：90.63%；证据质量分级：中。
9、临床问题9：奥沙利铂严重过敏反应期间建立静脉通路和补液的重要性。
专家共识9：由于奥沙利铂过敏性休克属于分布性休克，有效循环血容量减少，单纯使用肾上腺素维持血压不足以保障器官的灌注，快速补液是稳定循环的另一个关键措施。在严重过敏反应期间应迅速建立静脉通路。专家组建议使用大口径针或导管（成人为14或16号），建立至少两条以上静脉通路。液体一般选择晶体液。可按20～30 mL/kg给予，或补液至意识基本正常、四肢末梢变暖、桡动脉搏动可触及后减慢补液速度。即使以呼吸道表现为主的严重过敏反应，需要第二次注射肾上腺素或进行肾上腺素泵入患者也可进行液体支持。
推荐强度：强推荐；专家共识度：100.00%；证据质量分级：中。
10、临床问题10：H1和H2抗组胺药在奥沙利铂严重过敏反应期间的作用。
专家共识10：全身抗组胺药物只有助于缓解皮肤症状，在严重过敏反应治疗方面作用有限，而且还影响对患者意识的判断以及延迟更紧急有效的措施，专家组建议抗组胺药物放在后线使用。
推荐强度：弱推荐；专家共识度：90.63%；证据质量分级：中。
11、临床问题11：皮质类固醇类药物在奥沙利铂严重过敏反应期间的作用。
专家共识11：皮质类固醇类药物是超敏反应的常用药物，被认为可预防长期症状和双相反应。然而越来越多的证据表明，皮质类固醇类药物对于严重过敏反应的急性治疗可能没有任何益处，甚至对儿童可能有害。专家组建议慎重考虑皮质类固醇类药物的使用。
推荐强度：弱推荐；专家共识度：87.50%；证据质量分级：中。
12、临床问题12：奥沙利铂严重过敏反应期间气管插管时机。
专家共识12：对于有呼吸窘迫或氧饱和度下降患者，经吸氧、肾上腺素和激素使用后仍不能缓解，应果断行气管插管以保障通气。患者呕吐时应立即将头部转向一侧以防误吸，发生误吸应果断气管插管。
推荐强度：强推荐；专家共识度：100.00%；证据质量分级：中。
13、临床问题13：奥沙利铂严重过敏反应期间胸外按压时机。
专家共识13：当患者血压测不出、颈动脉搏动微弱并出现心跳突然变慢等心跳即将停止的征象时应果断行胸外按压，不必等到患者心跳停止。保障患者不发生心跳骤停是抢救过敏性休克的重要底线，也是良好预后的保障。
推荐强度：强推荐；专家共识度：100.00%；证据质量分级：中。
14、临床问题14：发生奥沙利铂超敏反应的患者，是否可以再次使用奥沙利铂？
专家共识14.1：已发生奥沙利铂超敏反应的患者，特别是严重过敏反应的患者，原则上应该避免再次接触奥沙利铂。但在临床上确实存在奥沙利铂不可替代的情况。专家组建议如确因病情需要再次使用奥沙利铂，应谨慎评估利弊，在与患者和家属充分沟通取得同意后再次使用奥沙利铂。
推荐强度：强推荐；专家共识度：90.63%；证据质量分级：中。
专家共识14.2：奥沙利铂再使用问题主要是指速发型超敏反应（包括速发型过敏反应、类过敏反应和CRR）。对于奥沙利铂迟发型超敏反应（包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型过敏反应）并不适合这类的处理模式。
推荐强度：弱推荐；专家共识度：96.88%；证据质量分级：中。
专家共识14.3：奥沙利铂再使用通常根据超敏反应的严重程度进行分层管理。在发生超敏反应当天，如果1～2级超敏反应，患者可通过皮质类固醇和H1和H2抗组胺药来缓解症状。专家组建议在超敏症状完全缓解后，可以同一天用原输注速率的1/2～1/4尝试恢复输注；如果3～4级超敏反应或严重过敏反应，一般当天不再使用奥沙利铂。在发生超敏反应后下1个周期，通常根据前1个周期的超敏反应严重程度，选择快速脱敏治疗、预处理（皮质类固醇和抗组胺药物）和延长输液时间形成不同的组合模式进行处理。
推荐强度：弱推荐；专家共识度：93.75%；证据质量分级：中。
专家共识14.4：由于不同铂类药物之间存在交叉反应，无论是从其他铂类药物转为奥沙利铂，还是奥沙利铂转为其他铂类药物，都应慎重评估发生超敏反应的风险/效益比。
推荐强度：弱推荐；专家共识度：96.88%；证据质量分级：中。
15、临床问题15：皮质类固醇和抗组胺药在奥沙利铂再使用中的应用。
专家共识15：皮质类固醇、H1和H2抗组胺药物在奥沙利铂再使用上存在一定争议，专家组建议在既往没有使用过高剂量皮质类固醇作为预处理的1/2级超敏反应且皮试阴性的患者中，可以尝试高剂量地塞米松（≥20 mg）和H1和H2抗组胺药物。
推荐强度：弱推荐；专家共识度：90.63%；证据质量分级：中。
16、临床问题16：延长输注时间在奥沙利铂再使用中的应用。
专家共识16：研究认为奥沙利铂输注时间从标准2 h增加到6～8 h，可以减少奥沙利铂超敏反应发生。专家组建议对于1/2级奥沙利铂超敏反应且皮试阴性的患者可考虑预处理给药结合延长输注时间（4～8 h）的处理方式。直接进入快速脱敏疗法也是合理的选择。
推荐强度：弱推荐；专家共识度：96.88%；证据质量分级：中。
17、临床问题17：奥沙利铂快速脱敏疗法在奥沙利铂再使用中的应用。
专家共识17.1：奥沙利铂快速脱敏疗法已被广泛证实安全有效。与标准给药模式相比，并没有显著影响患者的生存时间。专家组建议发生奥沙利铂超敏反应患者（特别是3/4级、皮试阳性或严重过敏反应患者），可先给予皮质类固醇和抗组胺药预处理，然后进行快速脱敏疗法。如果患者之前超敏反应出现支气管痉挛，预处理药物还可以考虑阿司匹林和孟鲁司特。
推荐强度：强推荐；专家共识度：90.63%；证据质量分级：中。
专家共识17.2：2袋5步快速脱敏疗法更为简单、利于临床操作。
推荐强度：弱推荐；专家共识度：96.88%；证据质量分级：中。
专家共识17.3：对于存在某些严重合并症会增加快速脱敏疗法风险的患者，例如，未控制的哮喘（FEV1＜正常值的70%）、血流动力学不稳定或未控制的心脏病的患者，通常不应进行奥沙利铂脱敏治疗。出现过严重过敏反应以及患有肝、肾或其他脏器严重疾病的患者，只有在仔细评估患者风险/效益比后才应考虑脱敏治疗。由于β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂可能使患者对肾上腺素无效，对于计划进行脱敏治疗的患者应尽量避免使用这些药物。
推荐强度：弱推荐；专家共识度：96.88%；证据质量分级：中。
18、临床问题18：在奥沙利铂快速脱敏疗法中出现突破性反应的处理。
专家共识18.1：突破性反应是指在快速脱敏治疗中仍发生奥沙利铂超敏反应，这个发生比例为0%～32%。如果发生突破性反应，应第一时间暂停快速脱敏治疗，根据NCI-CTCAE 5.0版进行严重程度的分级评估，根据反应的严重程度进行处理。80%的突破性反应症状可完全缓解并恢复输注，专家组建议恢复输注的初始输注速率是暂停时输注速率的1/2，此后的速率按相应速率1/2进行。对于出现危及生命的突破性反应的患者，必须坚决停止脱敏治疗。
推荐强度：弱推荐；专家共识度：96.88%；证据质量分级：中。
专家共识18.2：欧洲过敏与临床免疫学学会认为下列患者是突破性反应的高危人群：既往3/4级奥沙利铂超敏反应；皮试阳性；正在接受β受体阻滞剂和（或）血管紧张素转换酶抑制剂治疗；患有肥大细胞增多症、囊性纤维化等呼吸道疾病和心脏病（例如冠心病）被归类为高危患者。
推荐强度：弱推荐；专家共识度：100.00%；证据质量分级：中。
19、临床问题19：在CRR患者中，奥沙利铂快速脱敏疗法的处理特点。
专家共识19：对于CRR型或任一型患者以及既往多次接触奥沙利铂（＞14次）的Ⅰ型患者，建议在皮质类固醇和抗组胺药物预处理的基础上添加非甾体抗炎药和静脉输液（在延长输注疗法时，额外补充液体100 mL/h；或在快速脱敏治疗前3 h可以额外补充液体100 mL/h，剩余时间可以根据患者心肺功能考虑250 mL/h补液速度）。
推荐强度：弱推荐；专家共识度：100.00%；证据质量分级：中。
来源：奥沙利铂超敏反应全程管理中国专家共识（2024年版）。中国癌症杂志[J]，2024，34（8）