结直肠癌围手术期药学监护专家共识（节选）
1 入院评估
1.1 收集患者基本资料
（1）血常规、血型、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）肠镜（可门诊完成）、腹部超声、CT（必要时门诊完成）；（4）心电图、胸部正位片；（5）肛门指检；（6）根据患者病情选择：肺功能测定、超声心动图等。主要通过这些相关的检查来综合判断和评估。
1.2 药物重整要点
术前药物根据患者有无慢病用药进行分析与重整，询问患者有无呼吸系统、心脑血管系统、及消化系统等的慢病，如有无高血压、糖尿病、冠心病、感染性心内膜炎、心力衰竭、肺结核、哮喘、慢性胃炎、消化性溃疡、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、慢性支气管炎等。从这些方面疾病的用药进行信息收集，对术前可以暂时不需要使用的药物进行停药，对需要继续使用的血压、血糖等慢病用药进行监护，同时监测血压血糖等慢病的化验指标。
2 围手术期用药监护
2.1 术前肠道准备药物管理
术前机械性肠道准备（mechanical bowel preparation，MBP）是指：通过物理或化学方法减少肠内容物的过程，主要包括口服清肠剂、机械灌肠等方式进行。其主要目的是通过减少肠内容物, 从而减少肠道菌群定植，进而减少诸如吻合口瘘、切口感染、腹腔感染等并发症。
目前欧洲和中国的加速康复外科指南建议，废弃MBP作为腹部手术前常规肠道准备的方法，MBP仅用于需要行术中结肠镜检查或有严重便秘的患者；针对左半结肠及直肠手术，根据情况可选择性进行短程的肠道准备。目前，1项对中国不同地区和层级的医院结直肠手术MBP现状的横断面调查显示，85.85%的医生仍将MBP作为择期结直肠手术的常规术前准备。由此可以看出，虽然多项研究与指南提倡术前不采用MBP，但其与临床实践仍未达成一致。
目前多项研究表明，MBP联合口服抗生素可减少在结直肠癌围术期吻合口漏、手术部位感染发生率。有研究表明仅需在术前3 d口服不可吸收抗生素（新霉素、庆大霉素或卡那霉素等），可避免MBP所带来的肠道菌群紊乱和主诉不适症状。目前美国多个指南推荐择期结直肠癌手术术前肠道准备中使用MBP与口服抗生素联合应用。2015版抗菌药物指导原则指出，新霉素口服或局部用药及多粘菌素口服可用于结肠手术前准备。药师应关注常用肠道清洁剂、口服抗生素在结直肠癌围术期应用的疗效及不良反应的发生情况。
2.2 抗感染管理
治疗目标：预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。
2.2.1 术前预防性抗感染药物应用
结直肠癌手术属Ⅱ、Ⅲ类切口手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。围手术期抗菌药物的预防性应用，主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。
在进行肠道准备期间可应用口服抗菌药物。手术中预防给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。预防给药时机：静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5~1 h 内或麻醉开始时给药，输注时间应控制在30~60 min以内。
预防药物品种选择：第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松±甲硝唑。如果患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。
术中药物追加：如手术时间超过3 h或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500 mL，术中应追加1次。
用药疗程：建议术后24 h内停药，最多可延长至术后48 h。
2.2.2 术后抗感染治疗
对结直肠癌围术期的医院感染，治疗的关键是早发现，并进行恰当、及时的初始抗菌药物治疗，因病原学的确诊及药敏试验结果需要时间比较长，使初始经验性治疗过程较长，有些患者甚至整个治疗过程中均为经验性治疗。围术期常见的感染部位为呼吸道感染、切口感染、尿管相关性泌尿系统感染、腹腔感染等，常见的感染病菌为大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，肠球菌，念珠菌等。
2.3 抗栓药物治疗管理
静脉血栓栓塞（venous thromboembolism, VTE）是肿瘤患者术后常见并发症，且腹腔内恶性肿瘤患者发生VTE的风险更高。结直肠癌患者由于肿瘤本身会引发血液高凝状态，加上术前禁食水、术中低体温、术后较长时间的卧床等原因导致血液黏稠度增加、血流减慢或迟缓，其他如高龄、肥胖或伴基础疾病等，均导致VTE 发生的风险增加，结直肠癌患者中VTE的发生率高达2.75%~8.9%。因此，有效预防结直肠癌患者术后VTE具有重要意义。
2.3.1 术前评估
入院次日完成D-二聚体、双下肢血管彩超检查、凝血像及INR等指标。术前24~48 h使用Caprini评分工具进行出血风险评估，Caprini 评分后权衡抗凝与出血风险后采取个体化预防。低危风险：1分，DVT发生率<10%，尽早活动，基础预防；中危风险：2分，DVT发生率10%~20%，药物预防+物理预防；高危风险：3~4分，DVT发生率20%~40%，药物预防+物理预防；极高危风险：≥5分，DVT发生风险40%~80%，死亡率1%~5%，药物预防+物理预防。如存在5分项危险因素，直接定为极高危。
药物预防包括：普通肝素和低分子肝素。物理预防方式如肢体锻炼、使用弹力袜和（或）间断气动压缩（intermittent pneumatic compression，ICP）等可作为药物性预防的辅助措施但不能作为唯一措施。中高危及以上患者建议采用物理预防+药物预防VTE。
对接受复杂手术的肿瘤患者建议行7~10 d的药物性预防。对于癌症和严重肾功能损害（定义为肌酐清除率< 30 mL·min-1）的患者，普通肝素通常优于低分子肝素。如果计划进行长期血栓预防，建议使用低分子肝素。对于长期服用抗栓药物并需行普通外科手术的患者，药物导致的凝血功能障碍会影响围手术期的安全，应对患者实施多学科评估，并根据评估结果决定围手术期是否应暂停抗栓药物，以及暂停药物期间是否需进行桥接抗栓治疗。
2.3.2 术后预防
生物学指标及彩超检查：术后第3天查凝血功能指标，双下肢水肿者及时行腿围测量、双下肢血管彩超，胸闷、呼吸困难者行CT平扫，早期发现肺血栓栓塞症（PTE）。通过临床表现（下肢肿胀、疼痛）、Caprini评分、血管超声以及血栓弹力图监测，可进一步评估VTE风险。对于合并VTE高风险因素如运动受限、肥胖、VTE病史行开腹或腹腔镜下腹盆腔复杂手术的肿瘤患者术后建议应用低分子肝素持续４周，对低危患者可视具体情况酌定。
2.4 疼痛管理
结直肠癌围术期强烈的应激反应会让机体产生疼痛感，而恰当的镇痛方式能帮助患者减轻手术应激反应，降低疼痛感。因此在治疗过程中，需准确完善疼痛评估，采用综合合理措施治疗疼痛，积极预防处理止痛药物的不良反应，同时关注病因治疗。
2.4.1 术前评估及宣教
术前充分评估有利于了解患者的情况及对疼痛的认知程度。内容包括患者年龄、性别、心理因素、既往疼痛治疗及效果、用药史、过敏史、认知状态、治疗期望等，以及既往消化道疾病史，既往用药史等，对于药物滥用史，除了阿片类药物外，还应确定是否存在酒精成瘾或滥用苯二氮卓类药物、可卡因和其他可能影响疼痛管理的精神类药品。术前存在疼痛、阿片类药物耐受、术后存在慢性疼痛等易患因素的患者，术前即开始预防性镇痛。术前使用特异性COX-2 抑制剂以及α2-肾上腺素能受体激动药可发挥抗炎、抑制中枢敏化作用。并进行宣讲，介绍科学镇痛理念，鼓励患者在术后出现疼痛时及时通知医务人员，进而积极配合围手术期镇痛治疗，减轻术后并发症，提升生活质量和心理健康水平。
2.4.2 术中多模式镇痛策略
有研究表明，术中低阿片多模式镇痛策略，有利于术后肠功能的快速恢复。目前认为，术中全身麻醉联合硬膜外阻滞、外周神经阻滞、切口局部浸润镇痛以及术后镇痛药的联合使用可满足手术无痛的需求，还有助于降低阿片类药物用量，减缓阿片类药物对麻醉后苏醒以及术后肠功能的不良影响，可以有效控制术后疼痛。
推荐采用多模式镇痛方案，目标：（1）达到有效的术后镇痛效果（即VAS 评分≤3分）；（2）减少因使用止痛药物所致相关不良事件的发生率；（3）患者术后早期的胃肠道功能恢复，对患者术后能尽早经口进食并早期下床活动有积极作用。
具体方式包括：（1）在切皮前30 min给予NSAIDs预防炎性痛；（2）麻醉或手术开始前实施椎管内阻滞或外周神经阻滞或切口局部浸润镇痛，以控制切口痛；（3）腹部手术合并内脏痛的强度超过切口痛；切皮前预防性给予κ受体激动剂有助于增强术中及术后内脏痛的镇痛效果。
短效镇静药、短效阿片类镇痛药及肌松药为全身麻醉用药的首选，如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，肌松药如罗库溴铵、顺式阿曲库铵等。围手术期也服用加巴喷替奈类、氯胺酮、利多卡因、镁和α2激动剂，以改善镇痛、减少阿片类药物消耗和术后痛觉过敏。
2.4.3 术后疼痛评估
疼痛评估是术后疼痛有效管理的重要环节，包括对疼痛强度的评估，对疼痛原因及可能并发的生命体征改变的评估，对镇痛效果及不良反应的评估。应个体化评估每位结肠癌患者术后疼痛的监测情况，并制定相应镇痛方案。
疼痛评估时间点可结合患者情况和药师实际工作情况确定，若患者突发剧烈疼痛，应立即评估，并及时处理和再次评估。包括了术后镇痛药物名称、浓度、剂量，静息和活动时的疼痛水平、疼痛的缓解情况额外药物的使用；镇痛药物的不良反应，如：低血压、心动过缓或心动过速、呼吸频率、恶心和呕吐、瘙痒、尿潴留、运动阻滞或功能和感觉水平的评估等。此表中包括了3种疼痛程度的评估方法：（1）数字评价量表法（NRS）；（2）视觉模拟评分（VAS）；（3）面部表情评分。
2.4.4 常用镇痛药物
（1）阿片类药物：主要用于术后中重度疼痛治疗。激动-拮抗剂布托啡诺、地佐辛、喷他佐辛及部分激动剂丁丙诺啡可作为多模式镇痛用于重度疼痛治疗。阿片类药物镇痛作用和不良反应均为剂量依赖性和受体依赖性，无器官毒性，无封顶效应，其应用应遵循可达到最大镇痛和不产生难以忍受不良反应原则，提倡多模式镇痛，可通过停药或减少阿片类药物用量、对症治疗不良反应、改用其他类型阿片类药物、改变给药途径来处理阿片类药物不良反应。
（2）非甾体抗炎药：非甾体抗炎药（NSAIDs）可分为非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂，可用于术后轻中度疼痛的镇痛或中重度疼痛的多模式镇痛治疗。NSAIDs镇痛作用具有天花板效应，此特点与阿片类药物不同，即镇痛疗效达到一定程度后效果不随药物剂量增加而增加，故不建议超剂量使用 NSAIDs 类药物，也避免2种NSAIDs联合使用。术后使用NSAIDs镇痛效果可能与小剂量吗啡或羟考酮相当。长期大量非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂可产生不良反应包括肾功能损伤、增加心血管风险等，与使用剂量、时间相关、以及是否有使用COX抑制剂的危险因素相关，对具有危险因素患者需慎重考虑选择此类药物，静脉用药一般不超过3~5 d。非选择性NSAIDs口服药物包括布洛芬、双氯酚酸、美洛昔康、氯诺昔康，注射药物包括氯诺昔康、酮咯酸、氟比洛芬酯。非选择性NSAIDs 预防性镇痛效果尚存争议，使用时需注意评估危险因素，其胃肠不良反应大，特别是有服用抗凝药、糖皮质激素、阿司匹林史或者消化道溃疡史患者中，发生胃肠道不良反应可能性大，必要时加用H2受体阻断剂、PPI等，或者选用选择性COX-2抑制剂。
术后乙酰氨基酚和非甾体抗炎药的应用，非甾体抗炎药可引起临床上不显著的肾功能短暂性下降，术前肾功能正常的成年人可以选择。双氯芬酸与漏漏风险最高相关，其他非甾体类药物相关的漏发生率没有相关性，而酮咯酸和选择性非甾体抗炎药则不然。
（3）局部麻醉药：通过表面麻醉、浸润麻醉、神经阻滞等方法进行术后镇痛治疗，与阿片类药物联合使用可增强镇痛作用、延长镇痛时间。常用于手术后镇痛的局麻药包括：布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因、氯普鲁卡因等。
（4）其他镇痛药：加巴喷丁、普瑞巴林为钙通道调节剂，作为多模式镇痛的部分，可减少术后阿片类药物的用量和降低疼痛评分，其常见的不良反应为剂量依赖的头晕和嗜睡。
氯胺酮是NMDA受体拮抗剂，术前静脉注射氯胺酮对手术后镇痛和预防中枢、外周敏化有重要作用，同时可减少阿片类药物用量，其不良反应包括幻觉、梦魇、梦游等，有精神疾病史者慎用。
右美托咪定是一种高选择性α2-肾上腺素受体激动药，与其他镇静、镇痛药物联合使用时具有良好的协同效应，能显著减少其他镇静、镇痛药物的用量。最常见不良反应为高血压、低血压、心动过缓及口干。对于心动过缓或心脏传导阻滞患者应慎用或禁用。老年或病态肥胖患者应酌情减量。
2.4.5 术后镇痛方案
术中依据手术情况，肿瘤手术部位、创伤程度、是否手术时间>3 h选择相应的镇痛技术，对于结直肠癌患者开放手术，推荐优先采用硬膜外阻滞技术。对于腹腔镜手术，推荐采用外周神经阻滞镇痛技术。
术后依据手术类型、创伤疼痛程度，进行分层疼痛管理，采用不同的镇痛方案。同时评估镇痛效果，调整镇痛方案。
2.5 营养治疗药物管理
2.5.1 围术期营养治疗药物管理
入院24~48 h 内进行营养筛查和评估。根据营养筛查与评估情况（推荐使用NRS-2002 和PG-SGA），有营养风险或存在营养不良的患者，应进行术前营养治疗。重度营养不良患者，术前需至少干预1周（推荐10~14 d）；中度营养不良者，营养支持的同时择期手术。
术前口服营养补充（ONS）可选择不含纤维素的肠内营养制剂，如肠内营养粉剂（TP）和整蛋白型肠内营养剂（粉剂）。必要时管饲，甚至使用补充性或者全肠外营养治疗（仅限于存在适应证的患者）。
目标能量需求：25~30 kcal·kg-1·d-1，目标蛋白需求：1.0~1.5 g·kg-1·d-1。
待患者术后饮水无腹痛腹胀等不适感后，可尝试使用鼻饲管，或经口给予口服营养补充（oral nutritional supplement，ONS，一般是术后第1天POD1）。鼓励患者下床走动，促进患者胃肠道功能恢复。并逐步增加ONS量，待ONS可满足患者60%能量需求，可停止全合一补充性肠外营养（supplement parenteral nutrition, SPN）。
首次评估无营养风险或营养不良的患者，入院7 d 后或出院前，再次进行营养筛查和评估，对于有营养不良的患者，术后需要继续4~8周ONS支持。而中重度营养不良、ICU滞留时间较长，以及接受放化疗的患者，建议ONS 3~6个月或更长。
2.5.2 出院营养宣教
（1）健康饮食规则：注意低脂、低盐饮食；充分摄取高膳食纤维、植物性蛋白食物以及水果、蔬菜；避免进食辛辣、刺激、腌制食物。
（2）适宜的饮食方式：牛奶、豆浆、豆腐等富含钙质及植物蛋白的食物；术后早期为避免牛奶、豆浆引起的腹胀不适；恢复饮食后，术后早期宜进食易于消化的食物；2 周后可根据自身情况逐渐恢复正常饮食。
（3）适宜进食的食物：肉松粥、汤面、藕粉、蛋花汤、肉末菜泡饭等易于消化的食物；每天进食多种非精制的谷类（糖尿病患者主食宜采用荞麦或燕麦等）；奶制品、新鲜蔬菜、水果等富含维生素C、维生素A的食品；天然碱性食品（海藻类、菌菇类）；建议每天消耗400 g以上的水果和非淀粉类蔬菜。
（4）不宜进食的食物；精制的淀粉类食物（面包、饼干等）；食盐摄入量不超过6 g（相当于1啤酒瓶盖），少吃（尽量不吃）腌制食品；禁止食用发霉食物；限制食用常温下长期存放的食物；避免喝含糖饮料，限制摄入高热量食物（甜点、冰淇淋、汉堡和油炸食物）；避免进食过热、煎炸、烧烤或熏制食物；避免食用动物内脏；避免进食加工肉；切勿过度饮用酒类、咖啡、红茶、碳酸饮料等；避免食用添加着色剂、防腐剂、抗氧化剂、激素的食品。
2.6 血压药物治疗管理
随着高血压患病率的逐年增加，外科手术中高血压患者也逐渐增多，导致心血管不良事件风险增加。而良好的围术期高血压管理可减少并发症、降低死亡率及总住院费用。同时，而术中低血压也与心肌损伤和急性肾损伤等不良后果相关。因此，制定围术期血压管理策略具有重要意义。
2.6.1 术前危险因素评估
入院后常规测量血压，术前血压评估因素包括：是否有高血压病、高血压的程度、靶器官受累情况、了解患者术前用药情况：中枢降压药、β受体阻滞剂不宜骤然停药。术前降压不是越低越好，过低的血压不仅会增加术中的麻醉风险，并且可能会导致术后血压波动，增加出血风险。
术前服用钙通道阻滞剂，围手术期可继续维持使用。术前长期使用β受体阻滞剂者，围手术期不宜中断使用，尤其合并冠心病时；术前未使用β受体阻滞剂者，围手术期不建议常规启用。正在服用ACEI或ARB不合并心力衰竭的高血压患者，建议术前24 h 暂停使用，术后可尽快重启使用
2.6.2 围术期高血压控制
高血压患者，术前血压控制目标：患者年龄＜60岁，血压控制目标＜140/90 mmHg；患者年龄≥60岁，不伴有糖尿病和慢性肾病患者，血压控制目标＜150/90 mmHg；糖尿病和慢性肾病患者，血压控制目标＜140/90 mmHg。术中血压波动幅度不超过基础血压的30%。进入手术室后血压仍高于180/110 mmHg的择期手术患者，建议推迟手术。
2.6.3 术中血压监测
术中对患者进行持续血压监测，若患者血压骤然上升，需协助手术医生积极寻找原因，如疼痛、低体温、血容量过多等，必要时遵医嘱给予静脉降压药物治疗，若患者血压异常降低，可能与麻醉药的心脏抑制、体位及血容量过低等有关，需积极优化患者血管内容量状态，遵医嘱使用血管活性药和正性肌力药物。
围手术期高血压以尽快控制血压为宗旨，推荐选用起效迅速、作用时间短的静脉降压药物，包括硝普钠、乌拉地尔、尼卡地平、艾司洛尔、拉贝洛尔及酚妥拉明等。
积极预防和处理围手术期低血压，当血压下降超过20%时需及时进行干预，给予容量治疗或静脉注射或滴注合适的升压药物，至血压恢复至基础血压±20%内：（1）起因于交感神经阻滞导致的静脉扩张和心排血量减少而引起的低血压，通常使用拟交感神经药处理，如麻黄碱或去氧肾上腺素；（2）因手术出血、休克等引起的低血压，通常进行扩容和应用血管升压药物，在血压非常低时可利用拟交感神经药如去甲肾上腺素、多巴胺的收缩血管作用进行升压。必要时可考虑同时给予小剂量去甲肾上腺素和间羟胺。
2.6.4 术后血压监测
术后24 h实时监测患者血压变化，病情稳定后每1~2 h监测1次，将血压控制在正常的范围，并叮嘱患者保持情绪平稳，以防影响血压稳定性。术后严密监测血流动力学，尽量避免血压大幅波动和低血压的发生。根据患者术前用药，及血压控制情况恢复术前用药。
2.7 血糖治疗药物管理
围手术期高血糖在普通外科患者中发生率为20%~40%，在胃肠手术患者中约75%，因此围手术期血糖管理至关重要。
2.7.1 术前评估
患者入院即测血糖，对于糖尿病患者密切监测血糖水平，填写围手术期血糖记录单，记录血糖数值。根据患者手术特点和血糖水平，制定个体化血糖管理方案和监测方案，对患者及家属进行用药教育。
术前对于DM或糖代谢异常患者根据血糖控制情况、病情危重程度及治疗需要，血糖监测4~7次/d，禁食者血糖监测1次/4~6 h。择期手术前血糖＞7.8 mmol·L-1，无3个月内HbA1c资料患者需检测HbA1c。择期手术前对糖尿病高危人群行HbA1c筛查。术前将糖化血红蛋白水平控制在7 mmol·L-1。结直肠癌合并糖尿病患者术前应维持糖尿病饮食和原来的胰岛素剂量，对于口服抗糖尿病药物治疗的Ⅱ型糖尿病患者，应改为临时胰岛素治疗，择期手术的糖尿病患者应避免术前不必要的长时间禁食，最好安排在当日第1 台手术。I型糖尿病患者在术前必须继续使用基础胰岛素，午夜后禁食的患者，建议医护人员给予患者1/2 剂量的中效胰岛素或减少10%~20%的长效胰岛素剂量，并在手术日上午停用口服降糖药物。对于危重症糖尿病患者，强烈建议给予静脉胰岛素输注治疗，胰岛素剂量应依据每小时血糖监测结果进行调整，应避免发生严重低血糖。
2.7.2 术中血糖监测方案
术中实施有效抗应激管理，监测并调控血糖浓度≤8.33 mmoL·L-1。术中输注生理盐水，监测血糖1次/2 h。Ins 输注需同时予5%葡萄糖注射液（40 mL·h-1）或10%葡萄糖注射液20 mL·h-1，监测血糖1次/h。术中血糖＜4.4 mmoL·L-1，静脉输注至少10%葡萄糖注射液100 mL或50%葡萄糖注射液25～50 mL，监测血糖1次/15~30 min；术中血糖4.4~5.5 mmoL·L-1，静脉输注5%葡萄糖注射液40 mL·h-1或10%葡萄糖注射液20 mL·h-1，监测血1次/h。术中血糖5. 5~10 mmoL·L-1，监测血糖1次/2h；血糖＞10 mmoL·L-1，皮下或静脉Ins治疗，监测血糖1次/1 h。
使用胰岛素泵的患者在手术期间维持基础率、改为静脉胰岛素输注或皮下基础胰岛素注射以维持血糖目标。糖尿病患者术中应使用平衡液、生理盐水或5%乳酸林格液。手术时间＞4 h的患者应使用静脉胰岛素控制血糖。
2.7.3 术后血糖监测方案
术后尽快恢复经口饮食，严密血糖管理。术后在复苏室内监测血糖1次/1~2 h。术后如无法进食，予静脉/皮下Ins治疗，监测血糖1次/1~2 h。术后若饮食恢复到正常的一半，予常规Ins/口服降糖药治疗方案，监测血糖1次/2 h。出院前逐渐将静脉Ins疗转为皮下Ins或口服降糖药治疗，监测血糖2~4次/d。
2.8 液体管理药物
液体管理是围术期治疗的重要组成部分，围手术期静脉输液治疗用于恢复和维持体内水分、电解质和器官灌注，血容量不足会导致器官功能严重受损，静脉输液超负荷，也会导致的组织水肿，使术后发病率增加，住院时间延长。
术前2 d鼓励多饮水，且使用碳水化合物丰富的餐食。建议无胃肠道动力障碍患者术前6 h禁食固体饮食，术前2 h禁食清流质。若无糖尿病史，推荐术前2 h饮用400 mL含12.5%碳水化合物饮料，缓解患者饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生。
术中使用个性化的液体和血液动力学管理计划来维持血容量正常；需要避免结直肠癌患者术中液体过载（术中液体＜2 000 mL），对于低风险手术，推荐术中3 mL·kg-1·h-1 液体补充，液体管理的总体目标通常应是手术结束时液体正平衡约1 L。可选择晶体液或胶体液。
晶体可有效补充人体生理需要量及电解质，但扩容效果差、维持时间短，大量输注可致组织间隙水肿及肺水肿等不良反应。胶体由比晶体更大的分子组成，胶体包括葡聚糖、羟乙基淀粉、明胶和白蛋白，预计在循环中的停留时间比晶体更长，在体积保留效应方面，胶体与晶体的当量比约为1﹕1~1﹕3。
几乎没有证据表明胶体比晶体在腹部手术或重症监护室术后输液方面有任何益处。但是在失血的情况下或需要快速复苏时。胶体比晶体恢复循环量更快，液体量更低。鉴于证据并未显示胶体具有结果益处，并且胶体明显更昂贵，因此应不鼓励常规使用胶体。
围手术期补液还常使用葡萄糖溶液（g）+胰岛素（U）+氯化钾（GIK），能够给术后患者提供液体与能量补充。
术后补液中需要依据患者机体状况计算实际需要补充液体总剂量，在胃肠道手术围手术期中的补液总量=生理需要量（每日正常基础生理需要量）+累计损失量（术前禁饮禁食、恶心呕吐或清洁肠道等引起）+额外损失量（术中丢失的血液量、手术创面或气道的液体蒸发量、术中的尿量、出汗量等）
2.9 恶心呕吐的药学监护
术后恶心呕吐（post operative nausea and vomiting，PONV）可能导致患者经历不同程度的痛苦，包括水、电解质平衡紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸和吸入性肺炎等，从而降低患者的满意度，延长住院时间并增加医疗费用。止吐药物的预防及应用具有重要作用。
2.9.1 临床常用止吐药物
目前使用的预防呕吐的药物包括5-羟色胺3受体拮抗剂（5-hydroxytryptamine 3 receptor antagonist，5-HT3RA）、神经激肽-1受体拮抗剂（neurokinin-1 receptor antagonist，NK-1RA）、多巴胺受体拮抗剂和糖皮质激素等。目前尚未发现诱发呕吐反应的共同通路，因此尚无一种药物能够对不同类型的恶心呕吐实现完全阻断。
2.9.2 术前危险因素评估
已有研究证实术前常规评估PONV 风险可有效降低PONV的发生率。目前国内外常用的PONV预测风险因素评分有Apfel或Koivuranta评分。Apfel评分包括4个危险因素：女性、非吸烟、晕动病史或既往PONV病史、预期术后给予阿片类药物。Koivuranta评分包括4个Apfel危险因素以及手术时间>60 min。根据预测风险评分，0或1个危险因素被认为是低风险，2个危险因素被认为是中风险，≥3个危险因素被认为是高风险。风险评估对出院后的恶心呕吐发生可能性也有一定的敏感性。
2.9.3 麻醉药物对PONV 的影响
PONV高危患者的麻醉选择包括：优先使用丙泊酚避免使用挥发性麻醉药、避免使用笑气、阿片类药物使用量最小化或选用短效阿片类药物如瑞芬太尼。
2.9.4 一般预防原则
不同作用机制的PONV药物联合用药的防治作用优于单一用药。无PONV 危险因素的患者，不需要预防用药。对低、中危可选用上述一或两种药物预防。对高危患者可选用二或三种药物组合预防。
2.9.5 一般治疗原则
当PONV预防失败时，应加用不同作用机制的药物治疗。如PONV发生在6 h内，给予重复剂量的同类止吐药无效。超过6h，如果没有其他药物可选，则应再次给予5-HT3受体拮抗剂或丁酰苯类药物。
对于未接受PONV预防的患者，5-HT3受体拮抗剂仍是治疗PONV的一线药物。推荐的紧急止吐方案包括：口服或静脉注射昂丹司琼4 mg，静脉注射雷莫司琼0.3 mg、格拉司琼0.1 mg 和托烷司琼0.5 mg，以及静脉注射异丙嗪6.25 mg。也有新的证据表明NK1-受体拮抗剂可治疗PONV。
对发生PONV的患者除了紧急止吐外，还应评估并解除其发生PONV的诱因，例如阿片类药物过多、机械性肠梗阻或咽部积血。
2.10 气道管理药物
结直肠癌手术受全身麻醉气管插管、患者自身疾病史、吸烟史等影响常会出现腹部外科手术后咽喉不适、气道高反应和术后肺部并发症等。气道管理药物是缓解以上症状的重要手段。术前雾化吸入糖皮质激素能改善气道高反应，利于清除气道内分泌物，提高肺功能；对吸入性糖皮质激素类药物，术中应用可降低气管插管后咽喉部并发症的发生率；术后应用能降低肺部并发症发生率，缩短术后住院时间，降低医疗费用。
2.10.1 气道管理药物
常用围手术期气道管理治疗药物通常包括支气管舒张剂（短效β2 受体激动剂(short-acting beta 2 receptor agonists，SABA)，短效胆碱M 受体拮抗剂(short-acting muscarinic antagonist，SAMA)）、糖皮质激素、粘液溶解剂及抗菌药物等。
2.10.2 气道管理药物的药学监护
气道管理的给药方式有静脉、口服、吸入等。吸入给药方式可以使药物以气溶胶形式直接作用于呼吸道，相较于口服和静脉给药，吸入给药起效快、局部药物浓度高、用量少，可减少全身不良反应。雾化给药对于围手术期部分年老体弱或婴幼儿、吸气流速极低、疾病程度较重的患者是更佳选择。雾化时注意事项：雾化吸入时应避免药物浓度过高、气雾温度过低等问题，避免刺激呼吸道。雾化吸入后应注意及时漱口，以减少药物在口腔内的沉积，尤其是雾化吸入糖皮质激素后。雾化吸入后痰液稀释会刺激患者咳嗽，需及时协助患者翻身拍背，以利于痰液排出，保持呼吸道通畅。另外，雾化吸入治疗后应及时清洁或更换雾化器，以避免污染和保证有效的药物输出。
术后根据患者状态，肺功能恢复情况，咳嗽咳痰症状等，继续应用支气管舒张剂、糖皮质激素、粘液溶解剂。对于术后气道感染风险较高的人群，有重度吸烟史或中重度肺气肿的患者，术前口、咽部及上下呼吸道可能存在致病性气道定植菌，患者术后肺炎发生率增加，围手术期预防性应用抗生素能减少相关并发症。若发生术后肺炎，需根据细菌培养及药敏试验选用敏感抗生素。
2.11 抗肿瘤药管理
对于可手术切除的患者，根据患者的不同分期及是否具有高危因素选择是否进行术后辅助化疗。术后身体恢复后应尽快开始辅助化疗，一般在术后3周左右开始，不应迟于术后2个月。
根据患者的分期、病理分期情况，评估患者是否具有高危因素，高危因素包括原发肿瘤穿透脏层腹膜、直接侵犯或附着于邻近器官或结构（T4）、组织学分化差（高级别，不包括MSI-H 者）、脉管浸润、神经漫润、术前肠梗阳或肿瘤部位穿孔、切缘阳性或情况不明、切缘安全距离不足、送检淋巴结不足12枚。低危指MSI-H或dMMR；普危指既没有高危因素也没有低危因素者。
根据MOSAIC 试验及使用奥沙利铂后可能的远期后遗症，FOLFOX方案不适合用于无高危因素的Ⅱ期患者辅助治疗。
对于分层为普危的患者，推荐的单药氟尿嘧啶方案包括口服卡培他滨（首选）、5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙持续静脉输注双周方案。对于分层为高危推荐的患者，联合化疗方案包括CAPEOX（又称Xelox）和mFOLFOX。基于IDEA研究结果，优先推荐CAPEOX。MSI-H 的Ⅱ期患者可能预后较好，且不会从单药氟尿嘧啶类药物的辅助化疗中获益。
除临床试验外，不推荐在辅助化疗中使用如下药物：伊立替康、替吉奥、曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102）、所有的靶向药物（包括贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗、阿柏西普、瑞戈非尼、呋喹替尼等）和所有的免疫检查点抑制剂（帕博利珠单抗和纳武利尤单抗等）。
3 随访管理
3.1 随访方式
随着信息化技术的发展，对结直肠癌术后患者随访可以通过多种方式进行，具体选择取决于患者的病情、地理位置、以及对技术的接受程度，主要随访方式包括以下形式。
3.1.1 APP/互联网门诊
患者可以通过专门的医疗APP或互联网门诊平台，进行在线咨询、上传检查结果、记录病情变化，并接受药师的用药指导。
3.1.2 药学门诊
由药师主导，对患者的用药进行系统管理，提供用药指导，监测不良反应，调整药物方案。适合需要长期抗凝治疗的患者。
3.1.3 电话随访
通过电话定期联系患者，了解病情变化，提醒患者按时检查和用药，及时处理患者的疑问。适合老年患者或不擅长使用智能设备的患者。
3.1.4 微信随访
通过微信与患者保持沟通，可以进行文字、语音、图片的交流，便于随时随地的沟通。此方式沟通灵活，便于患者及时反馈病情变化。
3.2 随访内容
3.2.1 建立患者用药档案
借助MTM 管理模式，为患者建立详细的电子药历，记录患者的手术时间、术后疼痛情况、肠道功能恢复；术前有基础疾病如高血压、糖尿病、心脑血管疾病患者术后用药恢复情况；是否存在药物不良反应情况。
3.2.2 确定再次随访时间
在每次随访结束时，根据患者的检查结果和病情稳定性，确定下次随访的具体时间和方式（如电话、微信或药学门诊）。同时，提醒患者在下次随访前需完成的检查项目。
来源：许世伟，唐密密，刘秋爽，任红．结直肠癌围手术期药学监护专家共识[J/OL]．今日药学. https://link.cnki.net/urlid/44.1650.R.20250102.1329.004.