《芬太尼透皮贴剂临床合理用药指南》节选
3.1 适应证 治疗中度到重度慢性疼痛以及那些只能依靠阿片样镇痛药治疗的难以消除的疼痛。
3.2 优选人群
3.2.1 阿片稳定需求的人群
［专家推荐］阿片稳定需求的患者推荐优选芬太尼透皮贴剂进行镇痛治疗。ESMO（2018年）癌痛指南建议阿片稳定需求的患者，芬太尼透皮贴剂和丁丙诺啡透皮贴剂是最佳的选择。NCCN（2021年）成人癌痛指南同样推荐24 h内阿片稳定需求的患者转换成芬太尼透皮贴剂或其他阿片缓释制剂（推荐等级Ⅰ级，证据等级2A级，共识度：96.15%）。
3.2.2 不能或不愿经口服给药的人群
［专家推荐］
（1）不能口服的患者推荐芬太尼透皮贴剂进行镇痛治疗（推荐等级Ⅰ级，证据等级1A级，共识度：100.00%）。
（2）不愿经口服给药的患者推荐芬太尼透皮贴剂进行镇痛治疗（推荐等级Ⅰ级，证据等级2A级，共识度：100.00%）。
3.2.3 中、重度肝肾功能不全的人群
［专家推荐］中、重度肝肾功能不全的患者推荐芬太尼透皮贴剂进行镇痛治疗，长期应用需密切监测不良反应（推荐等级Ⅰ级，证据等级2A级，共识度：100.00%）。
3.2.4 恶性肠梗阻的人群
［专家推荐］合并恶性肠梗阻的癌痛患者，推荐芬太尼透皮贴剂进行镇痛治疗（推荐等级Ⅰ级，证据等级1A级，共识度：94.23%）。
3.2.5 口服阿片类药物出现不可耐受的严重恶心及呕吐的人群
［专家推荐］
（1）对于口服吗啡、羟考酮等阿片类药物出现严重恶心反应的患者，推荐更换芬太尼透皮贴剂进行镇痛治疗（推荐等级Ⅰ级，证据等级1A级，共识度：100.00%）。
（2）对于口服吗啡、羟考酮等阿片类药物出现Ⅱ级以上呕吐反应的患者，推荐更换芬太尼透皮贴剂进行镇痛治疗（推荐等级Ⅰ级，证据等级1A级，共识度：98.08%）。
3.2.6 顽固性便秘及慢性便秘的人群
［专家推荐］对于口服吗啡、羟考酮等阿片类药物发生Ⅲ级以上便秘或持续1周以上反应的患者，推荐更换芬太尼透皮贴剂进行镇痛治疗（推荐等级Ⅰ级，证据等级1A级，共识度：98.08%）。
3.2.7 对口服药依从性差的人群
［专家推荐］芬太尼透皮贴剂一次镇痛72 h，相较于口服吗啡患者的依从性更佳。针对不能够按时服药及对口服药依从性差的患者，推荐芬太尼透皮贴剂进行镇痛治疗（推荐等级Ⅱ级，证据等级2A级，共识度：98.08%）。
3.3 选择时机
3.3.1 一线用药
［专家推荐］推荐芬太尼透皮贴剂是中、重度癌痛患者治疗的一线用药之一（推荐等级Ⅰ级，证据等级2A级，共识度：88.46%）。
3.3.2 阿片耐受患者
［专家推荐］根据过去24 h使用阿片类药物剂量总和进行等效剂量转换，具体剂量转换关系见表5。爆发痛的处理剂量：过去24 h使用阿片类药物剂量总和的10%～20%。每日短效阿片类药物解救用药次数≥3次时，应当考虑将前24 h用药总量转换成芬太尼透皮贴剂的总剂量，按时给药。72 h按时换贴，可根据使用时记录的时间进行更换，也可统一更换为新的贴剂（推荐等级Ⅰ级，证据等级2A级，共识度：98.08%）。
3.3.3 不愿口服或不可口服的阿片未耐受患者
［专家推荐］不愿口服或不可口服的阿片未耐受患者可选择芬太尼透皮贴剂进行镇痛治疗。起始给予低剂量的芬太尼透皮贴剂（12.5或25 μg·h-1）作为基础背景给药，每小时进行疼痛的评估并进行爆发痛的处理。短效阿片类药物解救用药次数≥3次·d-1时，考虑当前背景剂量不足，应加量（12．5或25 μg·h-1）。短效阿片类药物解救用药次数≤2次·d-1时，考虑维持当前剂量，按时给药。72 h按时换贴，可根据使用时记录的时间进行更换，也可统一更换为新的贴剂（推荐等级Ⅱ级，证据等级2A级，共识度：94.23%）。
3.4 特殊类型的癌痛
3.4.1 神经病理性癌痛
［专家推荐］
（1）阿片类药物（如芬太尼透皮贴剂、吗啡等）可联合抗惊厥类药物（如普瑞巴林和加巴喷丁）用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛（推荐等级Ⅱ级，证据等级2A级，共识度：100.00%）。
（2）阿片类药物（如芬太尼透皮贴剂、吗啡等）可联合三环类抗抑郁药（如阿米替林）用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛（推荐等级Ⅱ级，证据等级2A级，共识度：100.00%）。
3.4.2 骨转移性癌痛
［专家推荐］推荐阿片类药物（如芬太尼透皮贴剂，吗啡等）联合双膦酸盐（如帕米膦酸二钠、唑来膦酸）或地舒单抗治疗骨转移性癌痛（推荐等级Ⅱ级，证据等级2A级，共识度：98.08%）。
3.4.3 癌性疼痛伴有肠梗阻
［专家推荐］对于癌性疼痛伴有肠梗阻的患者使用芬太尼透皮贴剂联合抗胃肠分泌药物如抗胆碱药物（氢溴酸东莨菪碱、山茛菪碱等）、生长抑素类似物（奥曲肽和长效奥曲肽）、激素类药物、止吐药物及补液进行镇痛治疗（推荐等级Ⅱ级，证据等级2A级，共识度：98.08%）。
3.5不良反应
3.5.1 恶心呕吐
［专家推荐］初用芬太尼透皮贴剂第1周内，同时给予止吐药预防，如甲氧氯普胺等（推荐等级Ⅰ级，证据等级1A级，共识度：96.15%）。
3.5.2 便秘
［专家推荐］使用芬太尼透皮贴剂期间，可备用缓泻剂，根据患者的大便习惯使用缓泻剂（推荐等级Ⅰ级，证据等级1A级，共识度：100.00%）。
3.5.3 嗜睡及过度镇静
［专家推荐］
（1）对于发生过度镇静，首先考虑减量或停药，再考虑阿片类药物的轮换（推荐等级Ⅲ级，证据等级2B级，共识度:96．15%）；
（2）对于曾发生过度镇静的患者，可预防性给予中枢兴奋剂:哌醋甲酯，右旋安非他命（推荐等级Ⅲ级，证据等级2B级，共识度：92.31%）。
3.5.4 尿潴留
［专家推荐］使用芬太尼透皮贴剂发生尿潴留不能缓解者，可采取相应措施进行对症处理（推荐等级Ⅲ级，证据等级2B级，共识度：100.00%）。
3.5.5 瘙痒
［专家推荐］
（1）出现皮肤瘙痒一般是阿片类药物的毒副反应，而对于芬太尼透皮贴剂还需要考虑是否由于过敏导致（推荐等级Ⅱ级，证据等级1B级，共识度：98.08%）;
（2）抗组胺药通常用于瘙痒症状的治疗，包括西替利嗪、苯海拉明、氯雷他定等（推荐等级Ⅰ级，证据等级2A级，共识度：100.00%）。
3.5.6 眩晕
［专家推荐］
（1）初次使用阿片类药物时剂量不宜过大，应从低剂量逐渐增加到最佳剂量。轻度眩晕可在用药数日后自行缓解。中重度眩晕则要考虑酌情降低阿片类药物的服用剂量。严重者药物治疗，以减轻症状。同时，患者需要注意休息、改变体位时动作要缓，避免深蹲及旋转，同时监测血压和心率（推荐等级Ⅰ级，证据等级2A级，共识度：98.08%）；
（2）体弱者、贫血患者使用芬太尼透皮贴剂更易发生眩晕，此类患者使用时需要酌情减量（推荐等级Ⅰ级，证据等级2A级，共识度：100.00%）。
3.5.7 呼吸抑制
［专家推荐］
（1）合并慢性阻塞性肺病、严重肺气肿、心肺功能不全患者慎用芬太尼透皮贴剂（推荐等级Ⅰ级，证据等级2A级，共识度：98.08%）；
（2）对于肿瘤终末期合并呼吸困难患者，在排除呼吸道梗阻等因素后可使用芬太尼透皮贴剂（推荐等级Ⅰ级，证据等级1A级，共识度：98.08%）。
3.6 药物相互作用
3.6.1 芬太尼与中枢神经系统抑制剂的相互作用
［专家推荐］建议使用芬太尼期间不饮酒，若患者因替代治疗方案选择有限，需与苯二氮卓类药物等中枢神经系统抑制剂合用，应尽量采取小剂量、短疗程联合用药，同时密切关注患者呼吸抑制和镇静症状（推荐等级Ⅰ级，证据等级2A级，共识度：100.00%）。
3.6.2 芬太尼与CYP3A4抑制剂的相互作用
［专家推荐］当同时给予CYP3A4抑制剂时，应进行密切监测，必要时应调整芬太尼剂量（推荐等级Ⅱ级，证据等级2A级，共识度：100.00%）。
3.6.3 芬太尼与CYP3A4诱导剂的相互作用
［专家推荐］与CYP3A4诱导剂合用时，应进行密切监测，必要时应调整芬太尼的剂量（推荐等级Ⅱ级，证据等级2A级，共识度：100.00%）。
3.6.4 芬太尼与利尿剂的相互作用
［专家推荐］与利尿剂合用时，应监测患者的利尿降低和/或血压影响体征，必要时增加利尿剂的剂量（推荐等级Ⅲ级，证据等级2B级，共识度：94.23%）。
3.6.5 芬太尼与5-HT能药物的相互作用
［专家推荐］应由有经验的医生评估芬太尼与5-HT能药物或MAO1一起使用的风险，并密切监测，特别是在治疗开始和剂量调整期间。若怀疑有5-HT综合征，应停止芬太尼透皮贴剂治疗。有报道，芬太尼贴剂与5-HT能药物同时使用期间，增加芬太尼的更换频率可能触发5-HT综合征，因此不建议增加芬太尼贴剂的更换频率（推荐等级Ⅱ级，证据等级2A级，共识度：100.00%）。
来源：芬太尼透皮贴剂临床合理用药指南[J].医药导报,2021,40(11):1463-1474.