四年一度的等级医院评审“大考”过后，我院管理部门没有“松口气，歇歇脚”，而是一鼓作气启动评审全面复盘工作，深入一线查找汇总评审专家现场检查时发现的问题。12月23日下午，我院召开等级医院评审复盘工作汇报会，等级医院评审工作复盘工作小组成员参加会议。会议由质管办林海涛主任主持，鲍军院长全程参加并提出工作要求。 对等级医院现场评审工作进行全面复盘，查找、分析和汇总专家提出的问题，旨在为全面整改工作提供方向指南。根据院领导的部署，12月6日起，由医院质管办牵头，院办、党办、感管办等12个部门参与，形成全面复盘工作小组；制定全面复盘工作实施方案，明确工作职责和责任分工；制作全面复盘工作进度甘特图，对应等级医院现场评审时的分组，三个管理组分头开展复盘工作。

 

 

      各管理组坚持问题导向，逐一到现场面对面复盘检查经过，挖掘问题。在复盘过程中，各组运用头脑风暴、鱼骨图、柏拉图、德尔菲评价法等管理工具，从具体问题中查找医院管理体系中存在的问题。复盘前全院收集到的专家反馈问题共103条，复盘后为119条。其中医院管理组复盘前梳理出问题31条，复盘后新增10条，汇总后删除7条，经梳理共有问题34条；质量技术药事组小组召开复盘会议3次，走访35个科室，累计调研30小时，参与调研200余人次，复盘前梳理出问题58条，复盘新增13条，已经解决3条，目前梳理出问题共71条；护理院感组分成护理和院感两组，用4天的时间，逐一走访相关部门，召开护理质量与安全管理委员会办公室会议，探讨改进方案；通过科护士长、护士长会议逐级传达复盘情况。复盘前梳理问题13条，复盘后共梳理出问题18条，有1条已解决。通过总体问题的根因分析，发现累计占比超过80%的问题主要集中在管理体系框架（法）和执行及督查（人）。针对以上存在的问题，各管理组将针对根因具体问题，进一步进行风险评级，按条款牵头归属部门拆分并提出改进措施，报质管办和分管院长后，形成医院整体持续改进方案。

 

      与会人员就复盘和整改工作积极发表意见建议。季花总会计师提出，对目前梳理出来的问题要坚持举一反三，以点带面，促进更多问题的解决；职能部门要加强督查，重在平时的内涵管理，在日常工作中持续改进，形成长效督查机制；职能部门之间要及时沟通，注重数据源的统一，做好归口管理。

 

      鲍院长充分肯定了等级医院评审复盘工作的成效。对进一步做好复盘和整改工作，他提出三点工作要求：一是进一步优化后续工作模式，统一复盘标准，制定统一模板，提升不同组别的复盘工作同质化水平；要充分利用各类PDCA管理工具，提高复盘和整改工作效率； 二是规范制度管理，全面梳理现有工作制度，通过立改废，以规范有效的制度建设支撑医院全面质量管理体系；加强全员制度培训和考核，使之变成全院职工的行为规范，提升基础管理水平；三是加强内审员队伍建设，组织内审员参加复盘后续工作，力争在学习和实践中，建立一支精干高效的管理队伍；充分发挥职能部门的监督管理作用，提高整改工作的执行力，切实推进各类问题的整改落细落实，真正实现以评促建，以评促改。