胆道肿瘤患者的营养治疗共识（节选）
胆道系统恶性肿瘤在世界范围内虽然不算常见但其发病率逐年上升且恶性程度较高。我国胆道系统恶性肿瘤的发病率也有逐年上升的趋势。胆管癌患者的预后均很差因此胆道系统恶性肿瘤的姑息和支持治疗尤为重要，其主要目的是尽可能地提高生活质量、延长生存时间。肝门部胆管癌患者术后早期进食能够有效减少感染、腹胀和尿潴留等并发症的发生，加快患者术后康复。胆道恶性肿瘤营养治疗途径的选择原则与其他恶性肿瘤基本一致，但也有其特点：①胆道手术多限于上消化道，空肠以下肠管受影响较小。②对于术前存在营养不良，特别是合并中度以上梗阻性黄疸的患者，建议经口或经鼻空肠置管或者经T形管空肠置管途径肠内营养。③对于肝功能储备较差、行较大范围肝切除或严重梗阻性黄疸的患者，应积极行胆道内支架引流或行经皮肝穿刺胆道引流术进行胆道减压，尽快改善肝功能，促进营养物质代谢吸收。④经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）是临床广泛应用的治疗恶性胆道梗阻的方法。
1 适应症
1.1围术期营养治疗的适应证：胆道恶性肿瘤患者往往术前即存在营养风险或有营养不良且手术难度大、范围广、时间长合并感染多见。术前营养状态不佳（PG‐SGA ≥4分）的肝门部胆管癌患者，术后并发症发生率高于营养良好的患者术前给予营养治疗，可降低并发症的发生。因此合并以下状况的围术期患者需要进行营养治疗：①接受复杂胆道手术并存在营养风险（NRS 2002评分≥3分）；②反复胆道感染接受再次手术；③术前存在营养不良6个月内体重丢失10%以上；BMI<18.5kg/m2 ；血清白蛋白<3 g/dl）；④术后短期内不能经口进食；⑤术后存在吻合口瘘、胃肠功能障碍、严重感染。
1.2放化疗患者的营养治疗适应证：①接受放化疗、无法进食、摄入减少；②存在营养不良或预期长时间不能消化或吸收营养物质。
1.3 终末期患者的营养治疗适应证：此阶段保持患者营养状态不再重要，应结合伦理、人文、家属意愿等层面内容在充分尊重患者权利、兼顾合理使用医疗资源的条件下，以舒适为前提，决定营养治疗方案。
2 能量需求
胆道系统恶性肿瘤患者的能量需求可参照其他消化系统肿瘤。建议围术期患者的每日总能量消耗(total daily energy expenditure, TDEE)为卧床患者30 kcal/(kg·d)，非卧床患者35 kcal/(kg·d)；如果摄入量少于目标需要量的60%，则需要肠内营养和/或肠外营养。总能量的50%~70%来源于糖类，30%~50%由脂类提供；蛋白质需要量从术前1.0~1.2 g/(kg·d)增加到术后1.2~1.8 g/(kg·d)；糖类通常需要摄入3~4 g/(kg·d)来满足需求，以不低于2 g/(kg·d)，总量不少于100 g 为宜；脂类为1.5~2.0 g/(kg·d)，但不超过2 g/(kg·d)；同时确保每日摄入适量的矿物质和维生素。如果采用全肠外营养，卧床患者能量供给应下调为25 kcal/(kg·d)，非卧床患者下调为30 kcal/(kg·d)。
3 营养治疗途径
营养治疗途径包括经静脉和经肠（经口、管饲）途径。胆道恶性肿瘤营养治疗途径的选择原则与其他恶性肿瘤基本一致，但也有其特点。
3.1 胆道手术多限于上消化道，空肠以下肠管受影响较小。因此对于需要进行术后营养治疗的患者建议在术中加做经T形管空肠置管或空肠造口，术后早期在肠道功能恢复后即可开始肠内营养。
3.2 对于术前存在营养不良特别是合并中度以上梗阻性黄疸（总胆红素>171μmol/L）的患者，建议经口或经鼻空肠置管或者经T形管空肠置管途径肠内营养。
3.3 对于肝功能储备较差、行较大范围肝切除或严重梗阻性黄疸的患者，应积极行胆道内支架引流或行经皮肝穿刺胆道引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage ,PTCD）进行胆道减压，尽快改善肝功能，促进营养物质代谢吸收。
3.4 PTCD是临床广泛应用的治疗恶性胆道梗阻的方法。PTCD后胆汁大量丢失，严重影响患者的消化功能和体液平衡，如何进行胆汁再利用、恢复胆汁的肠肝循环、再联合肠内营养以改善患者的营养状况备受关注。多项随机病例对照研究或回顾性分析显示恶性梗阻性黄疸患者行经皮肝穿刺胆道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage ,PTCD）术后，接受胆汁回输联合肠内营养较未行胆汁回输者胃肠功能明显改善，包括腹泻减轻、胃排空延迟的发生率降低、肠内营养耐受性提高等；营养状况（BMI、肱三头肌皮褶厚度、上臂围）、生化指标（血清前白蛋白、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白）好转，且机体炎性细胞因子水平更低，住院时间和中静脉导管拔管时间缩短。在胆汁回输的途径选择方面，经鼻空肠管、空肠造瘘管或直接口服对改善患者营养状态或降低并发症无差异，但直接口服常常合并较为严重的消化道反应，不推荐常规使用。
4 制剂与配方
肝门部胆管癌患者术后早期进食能够有效减少感染、腹胀和尿潴留等并发症的发生加快患者术后康复。有队列研究显示，胆道恶性肿瘤患者术后早期接受营养治疗和饮食指导可以提高胃肠功能，改善营养状态，减少胃肠道并发症的发生，缩短切口愈合时间、缩短住院天数降低术后病死率。早期进食还可改善血浆前白蛋白、白蛋白水平，是可行的饮食管理策略。除了饮食指导外，术后早期（术后2h）开始肠内营养的胆道系统恶性肿瘤患者，肠道功能恢复早、胆瘘发生率低、术后体温恢复快，住院费用低。
围术期补充肠道益生菌可有效降低术后并发症的发生，并缩短住院时间。一项针对54例因胆道癌接受肝切除患者的随机研究发现，接受肠内营养和益生菌组感染性并发症的发生率为19%，明显低于只接受肠内营养组患者的52%。另一项前瞻性随机双盲研究发现，益生菌组术后感染发生率（26.1%）显著低于安慰剂组（69.6%），益生菌组抗生素治疗时间平均缩短6 d，且益生菌组无死亡，而对照组6例死亡。
在无肠内营养禁忌证的情况下，术后使用全肠外营养会增加死亡率、腹腔感染率和胃肠道并发症的发生率，并延长住院时间。因此，肝门区肿瘤术后无肠内营养禁忌证的患者不常规应用肠外营养。但禁食的患者在其空腹不能肠内营养期间，肠外营养则是被推荐的。对需要行胰十二指肠切除术的患者，术前连续给予5d免疫增强配方肠内营养（750 ml/d），可有效降低切口感染的发生率及减少术后脓毒血症的发生。
胆道系统恶性肿瘤患者术后常规补充谷胺酰胺（glutamine，Gln）的临床获益并不明确。 Gln是合成蛋白质和肌肉的重要氨基酸，同时又有保护肠道黏膜和调节免疫的功能，在疾病、营养状态不佳时，机体需求量增加。但一项前瞻随机对照双盲研究显示，在接受胰十二指肠切除术的胆道系统恶性肿瘤患者中，与对照组相比，术后补充Gln 0.2 g/(kg·d）的患者在住院时间、营养状态、生化指标及术后并发症的发生率方面并没有显著差异。因此，胆道系统恶性肿瘤外科手术后，将Gln作为常规的营养补充剂，其临床获益并不明确。
5 实施
遵循中国抗癌协会肿瘤营养治疗专业委员会提出的五阶梯治疗模式。
来源：胆道肿瘤患者的营养治疗共识[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2021,8(3):257-259.