《中国乳腺癌新辅助治疗专家共识》（2022年版）
新辅助治疗已经成为当前乳腺癌综合治疗中非常重要的组成部分，2019年中国乳腺癌新辅助治疗专家组就新辅助治疗的目的、适应证、评估规范、手术治疗原则及新辅助系统治疗的策略进行了详细探讨和阐述，本文结合近两年新的循证医学证据和学术理念，对新辅助治疗临床实施规范和治疗原则予以更新和说明。专家意见由专家组成员针对性讨论得出，采用投票的方式，最终得到各议题专家的一致性推荐。
4.1 初始治疗策略的制订
当前一系列临床试验尝试采用“较弱”初始方案，以筛选敏感人群豁免化疗。例如，在HER2阳性患者中进行的PHERGAIN研究和ADAPT HER2+HR-研究，发现近30%的患者仅通过曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗（HP）双靶治疗后就可达到pCR。然而如何能准确预测全疗程新辅助治疗后的pCR还未形成共识，PHERGAIN研究将2个疗程后PET/CT的标准摄取值降低超过40%定义为有效，但仍发现其中近一半的患者在8个疗程HP双靶治疗后未达pCR；其次ADAPT HER2+HR-研究也发现，仅HP双靶新辅助治疗患者预后不够满意，免除化疗人群5年无侵袭性疾病生存率仅87%。因此专家组认为在临床实践当中，不推荐采用“较弱”方案作为初始方案以筛选敏感人群，推荐采用循证医学证据提示最强、最有效的方案作为新辅助治疗的初选方案，仅高选择不能耐受化疗的患者可尝试采用免除化疗的新辅助治疗策略，如对HR+HER2+患者采用内分泌治疗联合HP双靶治疗，HR-HER2+患者采用HP双靶治疗，HR+HER2-患者采用内分泌治疗。
各亚型初选方案的选择：
⑴ 三阴性型：KN522、IMASSION031、NeoTRIP和GeparNuev等多项研究探索了在化疗基础上联合程序性死亡［蛋白］- 1（programmed death-1，PD-1）/程序性死亡［蛋白］配体-1（programmed death ligand-1，PD-L1）单克隆抗体等免疫治疗的有效性和安全性。鉴于这些研究化疗配伍不同（紫杉类药物联合铂类药物、紫杉类药物序贯蒽环类药物、紫杉类药物联合铂类药物序贯蒽环类药物等），新辅助治疗的疗程不一（6或8个疗程），主要研究终点和结局不同（pCR或无病生存），同时考虑到目前免疫治疗药物在中国的不可及性，中国专家组认同PD-L1阳性患者拥有更高的pCR率，然而在当前临床实践中不应常规推荐化疗联合免疫治疗，但仍可考虑在高风险三阴性乳腺癌患者中探索应用。化疗仍然是TNBC新辅助治疗的基石，蒽环类药物序贯/联合紫杉类药物仍是专家组推荐的优选方案。鉴于Brightness研究提示紫杉类药物联合铂类药物序贯蒽环类药物，较紫杉类药物序贯蒽环类药物的方案，显著提高pCR率并改善预后，专家组建议在肿瘤负荷更高的患者中，可采用紫杉类药物联合铂类药物，序贯或不序贯蒽环类药物，作为初选的新辅助化疗方案。尤其当明确存在BRCA1/2突变时，联合铂类的方案更值得被推荐，但联合PARP抑制剂的方案并未得到专家组的一致认可。
⑵ Luminal型：ALTERNATE研究中新辅助内分泌治疗的pCR率仅为1%，改良术前内分泌治疗预后指数为0的患者约20%，因此鉴于新辅助内分泌治疗效果与化疗相比仍有一定的差距，专家组推荐对于绝大多数中高复发风险的Luminal型患者，首选新辅助化疗。对于HR高表达、cT1-2N0期患者，参考ADAPT HR+研究在N0-1期、复发评分（recurrence score，RS）<25及新辅助内分泌治疗3周后Ki-67增殖指数≤10%的患者中仅使用内分泌治疗筛选出了部分可能豁免化疗的患者，专家组推荐可在经过完善设计的临床试验中对特定的患者尝试使用新辅助内分泌治疗。新辅助内分泌治疗策略优选芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitor，AI）［绝经前患者联合卵巢功能抑制（ovarian function suppression，OFS）］，目前暂不推荐氟维司群、CDK4/6抑制剂，或与其他内分泌治疗药物的联合。
⑶ HER2阳性型：TRAIN2、KRISTINE、TRYPHENA等前瞻性临床试验均显示，HP联合紫杉类药物和铂类药物方案取得了较高的pCR率，2021版NCCN乳腺癌诊治指南也提出紫杉类药物联合铂类药物联合HP是早期HER2阳性乳腺癌系统治疗的优选方案，而蒽环类药物序贯紫杉类药物联合双靶方案降为可选方案。因此，专家组推荐HER2阳性乳腺癌患者新辅助治疗应采用以HP双靶为基础的初选方案。
来源：[1]邵志敏,吴炅,江泽飞,曹旭晨,查小明,陈德滇,陈前军,陈益定,崔树德,段学宁,范志民,付丽,葛睿,耿翠芝,郝晓鹏,胡夕春,黄建,姜大庆,金锋,康骅,李惠平,李兴睿,李志高,厉红元,廖宁,刘红,刘健,刘强,刘晓安,刘新兰,刘荫华,刘真真,柳光宇,任国胜,沈镇宙,盛湲,宋传贵,宋国红,孙涛,唐金海,滕月娥,佟仲生,王颀,王本忠,王碧芸,王海波,王靖,王坤,王瓯晨,王树森,王水,王翔,王永胜,王宇,王中华,吴克瑾,吴智勇,熊慧华,徐兵河,徐莹莹,杨红健,杨文涛,叶松青,余科达,余之刚,俞晓立,袁芃,殷咏梅,曾晓华,张安秦,张斌,张宏伟,张瑾,张强,张清媛,李俊杰,陈盛,王海.中国乳腺癌新辅助治疗专家共识(2022年版)[J].中国癌症杂志,2022,32(01):80-89.DOI:10.19401/j.cnki.1007-3639.2022.01.011