第三代EGFR-TKI耐药后诊疗策略专家共识（节选）
NSCLC 重要的致癌驱动因素之一，表皮生长因子受体（ epidermal growth factor receptor，EGFR）基因的发现，推动了以生物标志物为指导的晚期肿瘤患者的全新治疗模式。伴随着 EGFR 酪氨酸激酶抑制剂（ tyrosine kinase inhibitor，TKI）的研发迭代，一/二代 EGFR-TKI 相比，以奥希替尼为代表的第三代 EGFR-TKI 凸显出更优的疗效和安全性，已成为EGFR 突变晚期患者一线以及经一/二代 EGFR-TKI治疗后存在 T790M 突变患者二线标准治疗优选使用第三代 EGFR-TKI 治疗后仍不可避免地会发生耐药，使得 EGFR 突变晚期患者的长期生存受限如何克服耐药，已成为第三代 EGFR-TKI 在临床进一步发挥作用，延长患者生存，提高患者生存质量的关键问题。梳理盘点第三代 EGFR-TKI 的耐药机制，依据现有临床证据制定相应的耐药后处理策略为临床在应对三代 EGFR-TKI 耐药后的临床诊疗提供参考。重庆肺癌精准治疗协作组（ CPLOG）专家在循证医学指导下，结合目前三代 EGFR-TKI 耐药相关临床试验研究以及临床实践。围绕“三代EGFR-TKI 耐药后评估及机制探索、耐药后检测、治疗策略以及耐药后随访”内容进行了讨论。最终形成了第三代 EGFR-TKI 耐药后诊疗策略专家共识。
一、耐药评估及机制探索
EGFR 突变主要是指 EGFR 基因第 18~21 号外显子上酪氨酸激酶区域发生的突变，其中第 19 号外显子的非移码缺失突变和 21 号外显子的 L858R 错义突变为常见突变，约占 EGFR 突变的 85%~90%其余 10%~ 15%的类型则称之为罕见突变，包括G719X、L861Q、S768I 及 20 号外显子插人突变等。EGFR-TKI 主要通过与 ECFR 酪氨酸激酶区域的三磷酸腺昔（adenosine triphosphate，ATP）竞争性结合，从而阻断 EGFR 信号通路的传递。当患者经 EGFR-TKI 治疗前后发生 EGFR 基因其他位点的二次突变或 EGFR 旁路激活等情况时，均可导致对EGFR-TKI 治疗耐药。
（一） 耐药评估
1．影像学检查：CT，特别是高分辨率 CT（ high resolution computed tomography，HRCT）薄层重组利维重建可全面分析并发现肺癌有鉴别意义的影像学特征，有助于精准发现出现疾病进展的患老。针对使用三代 EGFR-TKI 疑似发生耐药的患者。可根据 RECIST 1，1 标准，对已知或高危疾病部位进行CT 检查评估。同时，为排除无症状脑转移，建议首选脑部增强磁共振成像 （ magnetic resonance imaging，MRI）进行评估。如果不能进行脑部增强MRI 检查，可选择脑部增强 CT，不推荐 PET 扫描用于常规复查或评估是否存在脑转移，也不推荐常规使用骨扫描。当患者出现症状恶化或新发症状时建议及时进行影像学检查评估。
2．肿瘤标志物检查：目前推荐当用的原发性肺癌血清学肿瘤标志物包括癌胚抗原（ carcinoembryonic antigen，CEA）、神经元特异性烯醇化酶（ neuron-specific enolase，NSE）、细胞角蛋门19 片段抗原 （ cytokeratin 19 fragment antigen ， CYFRA21-1）、胃泌素释放肽前体（ gastrin releases the peptide precursor， Pro GRP）、鳞状上皮细胞癌抗原 （ squamous epithelial cell carcinoma antigen，SCCA）等。其中，CEA、SCCA 和 CYFRA21-1 等水平的升高有助于辅助判断疾病进展，联合检测CYFRA21-1 和 CEA 可以提高针对疾病进展评估的灵敏度和特异性。NSE 和 ProGRP 是诊断小细胞肺癌（ small cell lung cancer，SCLC）的重要参考指标，有助于判断 NSCLC 是否发生 SCLC 转化。
3．循环肿瘤 DNA：循环肿瘤 DNA（ circulating tumor DNA，ctDNA）或循环肿瘤细胞（ circulating tumor cell，CTC）动态监测：患者经过治疗后，传统影像学包括 PET/CT 或实验室方法未发现，但通过液体活检监测到癌来源分子异常，代表着临床进展可能。在三代 EGFR-TKI 治疗过程中，可借助ctDNA 或 CTC 动态监测评估治疗疗效，相比影像学或肿瘤标志物更早发现耐药，并有助于临床医师判断耐药机制，及时调整新的治疗方案。
共识 1：对三代 EGFR-TKI 耐药评估时，推荐对已知或高危疾病部位进行 CT 检查来评估疾病进展，脑部增强 MRI 来排除脑转移；血清学肿瘤标志物如 CEA、SCCA 和 CYFRA21-1 等可用于辅助评估疾病进展，NSE 和 ProGRP 可用于辅助评估 NSCLC是否发生 SCLC 转化；ctDNA 或 CTC 动态监测可辅助提前预判 NSCLC 进展可能（共识级别：1A）。
（二）耐药机制
EGFR-TKI 耐药分为原发性耐药和获得性而药，两者耐药机制包括：EGFR 依赖性耐药、由 ECFR旁路或下游信号通路激活导致的非 EGFR 依赖性而药，以及组织学或表型转化，还有一部分患者耐药机制未知。目前关于三代 EGFR-TKI 耐药机制的研究中，奥希替尼的耐药机制报道最多，最为清晰，本共识中针对三代 EGFR-TKI 耐药机制的阐述将以奥希替尼为代表展开。
1．原发性耐药：原发性耐药是指肿瘤基于生物学或遗传特性而对初始治疗无响应，或患者在接受EGFR-TKI 治疗 3 个月内不仅无证据显示客观缓解，而且存在疾病进展。FLAURA 文献显示：3%的患者使用奥希替尼一线初始治疗无响应，这部分患者属于原发性耐药。原发性耐药可能的机制主要包括：治疗初始即已存在对 ECFR-TKI 治疗不敏感的其他 EGFR 突变;其他信号通路共突变如抑癌基因 PTEN 缺失或突变引起 PI3K/Akt 信号通路异常活化、胰岛素样生长因子 1 受体（ insulin-like growth factor 1 receptor，IGF-IR）改变、核因子活化B 细胞 K 轻链增强子（ nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells，NF-KB）或生殖细胞中编码 BCL-2 样蛋11 的基因缺失（ BIM），所有 EGFR-TKI 难治性靶点或脱靶变异都能导致患者对相应 EGFR-TKI 产生原发性耐药，二代测序能够发现患者基线是否存在上述相关基因共突变，从而有助于判断肿瘤初始的分子学特征。
2．获得性耐药：获得性耐药是指肿瘤初始对治疗药物敏感，或经初始治疗后患者获得缓解（PR/CR）或持续临床获益≥6 个月，而在后续继续治疗过程中出现的疾病进展，期间未接受其他系统性治疗。
（1） EGFR 依赖性耐药：根据奥希替尼不同使用线数，EGFR 依赖性突变在奥希替尼耐药后发生率不同。据文献报道，奥希替尼一线治疗后，EGFR依赖性耐药突变发生率约为 6% ~10%，以 EGFR C797X 突变为主，其他还包括 L7180、EGFR 扩增G724S 等突变；当奥希尼二线治疗后，EGFR 依赖性耐药突变发生率约为 10% ~26%，也是以C797X 突变为主，其他包括 L792X、G796X、L718Q突变及 EGFR 扩增等。
奥希替尼主要通过与 ATP 结合域中的 C797 残基形成共价键。发挥对 EGFR 敏感突变及 T790M 突变不可逆的抑制作用。EGFR 基因C797 位残基突变是介导奥希替尼治疗耐药的一个主要机制，其中最常见的为 C797S 突变。当 EGFR基因发生 C797S 突变时，即 EGFR 基因 ATP 结合位点内第 797 密码子上的半胱氨酸被丝氨酸取代，可导致奥希替尼与 ATP 结合域中 C797 残基结合的共价键丢失，引起患者对奥希替尼治疗耐药。
当 EGER G796 残基、L792 残基和L718 残基发生突变时，从空间上干扰奥希替尼与EGFR 激酶结构域的结合。其中 G796X 和 I792X突变主要发生于奥希替尼的二线治疗耐药患者L718Q 在奥希替尼一线治疗或二线治疗耐药后都可发生，G724S 突变更多发生在一线治疗后，可诱导富含甘氨酸环的受体构象变化，不利于 EGFR-TKI 和EGFR 激酶结构域相互结合，从而介导EGFR-TKI 治疗耐药。
EGFR 20 外显子插入突变既可作为奥希替尼原发耐药。也可以作为继发性耐药机制。EGFR 基因第 20 号外显子编码区域分为 C 螺旋结构和 C 螺旋后的环状结构，其中 20 号外显子插入突变主要发生在环状结构。当该部位发生插入突变时，会在 ATP结合区形成一个“楔形结构”，形成空间位阻效应使得 EGFR-TKI 较难与 ATP 结合口袋结合，从而介导 EGFR-TKI 治疗耐药。
EGFR 扩增或指靠贝数增加也是奥希替尼重要的耐药机制。由于 EGFR 扩增可能与治疗初期 EGFR 激活突变同时发生，需要对治疗前和治疗后样本的 EGFR 拷贝数进行比较，明确其是否为耐药机制。EGFR 扩增在奥希替尼一线治疗或二线治疗后有报道，其中奥希替尼一线治疗耐药后 EGFR 扩增发生率约为 4% ~12%，二线治疗耐药后 EGFR 扩增发生率约为 6%~15%。
（2）非 ECFR 依赖性耐药
1）平行旁路激活途径
①MET 扩增或过表达： MET 通路与表皮生长因子超家族成员间存在广泛的相互作用。MET 基因扩增或 c-MET 蛋白过表达是第三代 EGFR-TKI 治疗而药后旁路激活途径中最常见的耐药机制。当 MET 基因扩增或 c-MET 蛋白过表达时，肿瘤细胞胞质内蛋白激酶结构城中的酪氨酸激酶被激活，引起 c-MET羧基未端的两个酪氨酸残基（ Y1349 和 Y1356）磷酸化，进一步激活下游一系列的信号通路，包括 PI3K/AKT、MAPK、FAK、RAS 和 STAT 等进而促进肿瘤细胞的增殖，抑制其凋亡。
②HER2 基因扩增和突变：ERBB2 酪氨酸激酶受体由 HER2 基因编码，负责激活下游的 PI3K/AKT 和 MAPK 通路。HER2 通过与 EGFR 家族的其他成员组成异源二聚体，其中 HER-2/ERBB3 异源二聚体激酶活性最高。NSCLC 中，HER-2 基因变异主要分为基因扩增和基因突变两种类型，这两种异常可导致 HER2 过度激活。NSCLC 患者中 HER2 激活突变主要为插入突变，最常见的是位于 20 号外显子第 776 位密码子YVMA 氨基酸序列 12bP 碱基的重复或插入突变（HERYVMA）。
③旁路基因重排：获得性旁路基因重排是三代EGFR-TKI 治疗后旁路介导的另一重要耐药机制包括 RET、ALK、NTRK、FGFR3 和 ROS1 等致癌融合，占总体获得性耐药机制的 1% ~10%。
2）下游信号通路激活
①RAS-MAPK 通路：RAS-MAPK 是 EGFR 的关键下游通路，可被多种机制再激活而导致耐药，如BRAF 突变、NRAS 突变和 KRAS 突变等。
②PI3K 通路：PI3K 通路的旁路激活主要分为PIK3CA 突变/扩增和 PTEN 缺失两和形式。NSCLC中，与大多数致癌驱动基因突变的互斥性相反PIK3CA 突变通常与其他致癌驱动基因突变共同发生。
3）细胞周期相关基因变异
FLAURA 和 AURA3 研究，分别有 10%的经奥希替尼一线治疗进展患者和 12%经奥希替尼二线治疗进展患者发现了细胞周期相关基因突变。最常见的细胞周期基因突变是编码细胞周期蛋白D1，D2，E1细胞周期蛋白依赖性激酶（ CDK）4 和CDK6 的基因扩增，以及编码 CDK 抑制剂 2A 的基因移码为缺失突变。
①其他临床未证实的信号通路：体外研究中发现的罕见非 EGFR 依赖耐药机制包括 Src，Anexelekto（ AXL）等信号改变。Src 家族激酶（ Src family kinase，SFK）和黏着斑激海（ focal adhesion rkinase，FAK）在维持 Akt 和 MAPK 通路中起着关锐作用。
②组织学或表型转化：既往文献报道，经奥希替尼一线或二线治疗耐药后约 15%的患者会出现SCLC 或鳞状细胞癌（ squamous cell carcinoma，SCC等组织学转化。
上皮⁃间质转化（EMT），主要是指上皮细胞转化为间质细胞过程中，上皮细胞丢失了细胞极性以及细胞间的连接与黏附等上皮表型，而转化为细胞迁移及侵袭能力增强的间质表型。EMT 在多种肿瘤中都能介导原发性或获得性抗肿瘤治疗耐药。文献报道显示，EMT 介导的奥希替尼耐药的细胞会发生ATR-CHK1-auroraB 信号通路激活，联用 ECFR 和Aurora B 激酶抑制剂可能克服这种耐药机制。
共识 2：原发性耐药主要与治疗初始已存在对TKI 治疗不敏感的其他 EGFR 突变或相关信号通路激活等有关，二代测序能够鉴别这些分子异常，从而有助于判断肿瘤潜在耐药分子机制（共识级别：1A）。
共识 3：获得性耐药在第三代 EGFR-TKI 一线和线治疗后均可发生，两者耐药谱有所差异，主要包括 EGFR 依赖性、非 EGPR 依赖性、组织学及表型转化及未知耐药机制。其中。C797X 突变是最主要的EGFR 依赖性耐药机制，而 MET 扩增是最主要的非EGFR 依赖性耐药机制（共识级别：1A）。
二．耐药后检测
对于经三代 EGFR-TKI 治疗耐药后广泛进展的患者，广谱分子检测有助于明确患者耐药机制，进而为后续治疗提供指导价值。强烈推荐使用一种或多种方法联合进行广谱分子检测，检测范围包括但不限于 ALK 重排、BRAF 突变、EGFR 突变、KRAS 突变、HER2 突变及扩增、MET 扩增及蛋白过表达PIK3CA 突变、NTRK1/2/3 基因融合、RET 重排和ROS1 重排等；基于新药临床入组筛选或转化研究需求时，探索应用全外显子和/或全转录组检测。考虑到外周血 CTDNA 样本相比组织样本在检测平台及灵敏度方面的局限性，首选组织样本进行检测。组织活检不仅能够进行基因检测鉴别耐药后分子突变，明确肿瘤是否发生组织学或表型转化。
共识 4：对于第三代 EGFR-TKI 治疗耐药后广泛进展的患者，强烈推荐使用一种或多种方法联合进行广谱分子检测，以明确耐药机制；首选组织样本进行检测，组织样本不可及时可采用外周血 CDNA或其他体液样本作为补充。除了分子检测之外，建议同步行组织活检以排除 SCLC 等组织学转化（共识级别：1A）。
三、耐药后处理策略
目前针对以奥希参尼为代表的三代 EGFR-TKI耐药机制的探索越来越清晰，可选择耐药后治疗方案也越来越多。总体上对于原发性耐药，现阶段尚缺乏六分的循证医学证据，临床实践中通常会尝试在原 EGFR-TKI 基础上联合化疗或抗血管生成治疗：而对于获得性耐药无论是寡进展、颅内进展还是广泛进展都有多种治疗手段可供选择，临床可根据患者疾病进展模式及不同耐药机制进行相应治疗选择。
共识 5，对于经第三代 EGFR-TKI 治疗耐药后出现寡进展的患者，推荐在先前 EGFR-TKI 基础上联合局部治疗，如手术或立体定向放疗（SBRT）（共识级别：1A）。
共识 6，对于经第三代 EGFR-TKI 治疗耐药后出现颅内进展的患者，推荐在原先 EGFR-TKI 基础上基于肿瘤的位置、大小和患者身体情况等综合评估后联合手术和/或放疗治疗：对于进展累及脑膜的患者，可考虑第三代 EGFR-TKI 加倍剂量治疗（共识级别：1A）。
共识 7：对于经第三代 EGFR-TKI 治疗耐药后出现广泛进展的患者，针对不同耐药机制，推荐给予相应的联合治疗如双靶联合治疗、靶向联合化疗/抗血管治疗或免疫联合化疗/抗血管等治疗手段，同时鼓励符合条件的患者积极参加新一代 EGFR-TKI 及新型疗法如 ADC 药物等正在进行的临床试验（共识级别：1A）。
五、耐药治疗后随访管理
对于接受三代 EGFR-TKI 治疗耐药后无临床症状或症状稳定的患者，建议每 8~12 周随访 1 次：随访项目包括询问既往病史、体格检查、血清学肿瘤标志物及胸腹部增强 CT 检查：怀疑伴有脑、骨转移者需要复查脑 MRI 和/或全身骨扫描：对于临床出现新的症状和/或症状加重者，应立即随诊。是否行血清学，病原学，体液或者 CT、MRI 等检查由临床根据患者个体情况进行决定。
共识 8：第三代 EGFR-TKI 治疗耐药后进展的晚期 EGFR 突变 NSCLC 患者经积极治疗后无临床症状或症状稳定，应定期接受血清学肿瘤标志物及胸腹部增强 CT 等检查：伴有脑、骨转移者需要复查脑MRI 和/或全身骨扫描。对于再次获得完全缓解的患者进行 CTDNA、CTC 动态监测有助于判断预后和制定进一步的治疗策略（共识级别：2A）。
六、展望
EGFR-TKI 治疗后耐药是阻碍 EGFR 突变晚期NSCLC 患者长期生存的主要原因。目前随着我们对第三代 EGFR-TKI 耐药生物学机制更深入的认识和理解，以及越来越多的临床研究针对三代 TKI 耐药后治疗策略进行了探索，为三代 TKI 耐药后提供了更多的治疗方案选择，期待未来有更多关于耐药机制的探索。以及循证医学证据等级更高的临床试验数据公布，为临床在该类患者的管理中提供事多参考和指导。
来源：第三代EGFR-TKI耐药后诊疗策略专家共识[J].中华肺部疾病杂志(电子版),2023,16(02):145-155.