免疫营养素临床应用专家共识（节选）
一、蛋白质及氨基酸类
1、乳铁蛋白和乳清蛋白
乳铁蛋白（lactoferrin，LF）是一种具有多种生理活性的天然蛋白质，属于铁结合糖蛋白转铁蛋白家族的成员，是哺乳动物先天免疫的关键组成部分，具有调节免疫功能、抗微生物繁殖、调节铁吸收、促进肠道细胞增殖分化以及调节胃肠道菌群等多种生物学功能。
乳清蛋白（whey protein，WP）是指溶解分散在乳清中的蛋白，约占乳蛋白质的18%~20%，占牛奶总含量的0~7%，其中包含β乳球蛋白、α乳白蛋白、免疫球蛋白、LF等多种活性蛋白成分，这些成分被证实在调节人体免疫功能方面发挥着不可忽视的作用。
【推荐意见】
I：早产儿补充LF能够降低败血症发生风险，改善临床结局，对于营养良好和健康的新生儿补充LF不带来额外的益处。
Ⅱ：WP补充剂能够改善肿瘤患者免疫功能，升高GSH水平。
Ⅲ：WP/LF补充剂有助于增强老年人的免疫反应，改善炎症反应。
Ⅳ：建议餐前补充LF。
2、精氨酸
精氨酸（arginine，Arg）为条件必需氨基酸或半必需氨基酸，在应激、创伤或快速生长等状态下，机体对精氨酸的需求大大增加，仅靠自身合成不能满足生理代谢的需求。Arg除具有一般氨基酸的营养功能外，还作为机体内一氧化氮（nitric oxide，NO）信号分子的前体而衍生出许多重要的生物学功能，这些功能与机体免疫功能密切相关。
【推荐意见】
Ⅰ：Arg对严重创（烧）伤、围术期患者的免疫功能有增强作用，且可显著降低重度烧伤患者脓毒症的发病率。胃肠功能健全时，首选肠内营养，且添加Arg 30g/d，连用14d效果最佳。但需同时注意，相较于标准配方制剂，Arg强化的肠内营养制剂有可能增加危重症患者的死亡风险，临床应用时需根据病情综合考虑。
Ⅱ：通过肠内营养补充Arg可显著改善肿瘤患者机体的免疫功能，减少感染发生率和缩短住院时间。口服及肠内营养使用Arg推荐剂量为20~30g/d，其中20g/d效果更佳，联合鱼油、谷氨酰胺和核苷酸等可显著增强其临床获益。
3、谷氨酰胺
谷氨酰胺（glutamine，Gln）具有改善免疫功能、促进蛋白质合成、保护肠道功能等作用，对调节肠道免疫功能和细胞免疫功能有重要作用。正常人群中，血浆Gln水平在500~900μmol/L。严重烧伤及重症患者因为全身炎症反应等应激因素，Gln通常被大量消耗，血浆Gln水平较低，因此其血浆Gln浓度被认为是一项关于预后的独立预测因子。
【推荐意见】
Ⅰ：当机体处于全身炎症反应、创伤及大手术等危重状态以及肿瘤放化疗等导致的肠功能损伤等特定疾病状态时，需额外补充Gln，并应尽早补充，可改善患者临床结局。
Ⅱ：Gln补充途径一般有经EN和经PN两种方式，均安全有效，可根据患者疾病状态合理选择，也可联合应用；Gln的EN补充途径更符合生理代谢过程。
Ⅲ：Gln 的给药剂量需要严格把控，外源性补充Gln的推荐剂量是0.3~0.5g/(kg·d)。
Ⅳ：合并严重肝、肾功能衰竭的重症患者要谨慎补充Gln。
4、支链氨基酸
支链氨基酸（branched chain amino acid，BCAA）包括亮氨酸、缬氨酸、异亮氨酸，可减少肌肉蛋白和内脏蛋白分解，促进蛋白质合成，纠正负氮平衡。BACC还可通过调控哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）等信号通路参与炎症反应、氧化应激、免疫调节和体液内分泌等。BACC调节免疫功能包括增加免疫细胞的燃料来源、升高机体CD4+水平、CD4+／CD8+比值、肠道免疫球蛋白浓度、改善先天和适应性免疫应答、促炎细胞因子和树突状细胞功能等。
【推荐意见】
Ⅰ：肝癌患者口服补充BCAA可以降低复发率以及并发症的发生率，降低远期死亡率，可能改善肝功能储备并进一步改善生活质量；肝硬化患者补充BCAA可以减低腹水、水肿等并发症的发生风险，提高BMI，改善肌肉质量；围手术期给予BCAA对降低术后感染的发生率及并发症的发病率具有重要意义。
Ⅱ：推荐口服补充BCAA制剂或富含BCAA的EN制剂，每日额外补充BCAA 11~12g为宜。
二、脂肪酸类
1、ω-3多不饱和脂肪酸
ω-3多不饱和脂肪酸（omega-3 polyunsaturated fatty acids，ω-3PUFAs）是人体必需的脂肪酸，在人体中不能大量合成，须从食物中获取。补充ω-3PUFAs作为一种治疗措施已广泛应用于临床。研究发现，ω-3PUFAs不但可以在体内氧化供能，参与细胞结构的组成和物质代谢，还能通过多种机制调控机体的免疫反应和炎症反应，影响细胞膜的结构及某些代谢产物的变化，进而影响多种细胞功能。如可改善肺、肝脏、肠的血供和氧代谢，还可以消除多种疾病发病的危险因素，在预防和治疗心血管疾病（cardiac vascular diseases，CVD）、神经系统疾病、骨代谢疾病、胰岛素抵抗、肿瘤方面具有潜在价值。
【推荐意见】
Ⅰ：对于ICU患者，不推荐常规使用ω-3PUFAs。
Ⅱ：对于围手术期患者，可常规给予富含ω-3PUFAs的特定营养配方，有助于降低术后并发症发生率，从而缩短住院时间。
Ⅲ：对于肿瘤患者，ω-3PUFAs可改善恶液质、降低炎症因子等，并可提高肿瘤细胞对抗肿瘤药物的反应，减轻抗肿瘤相关药物的毒性，改善肿瘤患者的生活质量和身体状态。
2、共轭亚油酸
共轭亚油酸（conjugated linoleic acid，CLA）是亚油酸的所有立体和位置异构体混合物的总称，可以看作是亚油酸的次生衍生物，具有一定抗肿瘤、抗氧化、抗突变、抗菌、降低人体胆固醇、抗动脉粥样硬化、提高免疫力、提高骨骼密度、防治糖尿病及促进生长等生理功能，是一种具有潜力的免疫营养物质。
【推荐意见】
Ⅰ：一定剂量的CLA可以改善类风湿性关节炎患者症状。
Ⅱ：一定剂量的CLA可以提高肿瘤患者免疫功能。
Ⅲ：一定剂量的CLA可以降低人体炎症指标水平，改善哮喘、炎症性肠病、花粉过敏等症状。
3、中链脂肪酸
中链脂肪酸（medium-chain fatty acids，MCFAs）是指碳原子数在6~12之间的脂肪酸，作为营养物质，其在肠道被水解吸收后直接经门静脉入肝，并快速氧化供能。近年来研究证实MCFAs还具有调节糖脂代谢、改善认知、提升免疫等多种生理功能。
【推荐意见】
Ⅰ：含中链甘油三酯的EN制剂能更好地改善健康人群、烧伤患者及消化道手术后患者的免疫功能。
Ⅱ：中链甘油三酯替代部分长链甘油三酯可减轻2型糖尿病患者炎症反应水平。
三、核苷酸
核苷酸是一类由嘌呤碱或嘧啶碱、核糖或脱氧核糖以及磷酸三种物质组成的化合物，参与了生物体内几乎所有的生物化学反应过程，合成RNA及DNA，除了通过三磷酸腺苷（adenosine 3-triphosphate，ATP）参与细胞能量代谢，其衍生物还参与许多营养物质代谢合成，具有免疫反应调节等生理功能。
【推荐意见】
Ⅰ：婴幼儿优先母乳喂养，配方奶首选添加含核苷酸类，以维护其免疫功能。
Ⅱ：围手术期、放化疗期的恶性肿瘤患者推荐口服或者EN补充核苷酸。
四、β-1,3-1,6-葡聚糖
β-1,3-1,6-葡聚糖（β-1,3-1,6-glucan，BG36）是一种天然多糖，且从蘑菇和酵母细胞壁中提取的BG36具有更强的免疫活性，其稳定性和临床有效性取决于其来源、微粒纯度、提取过程中天然活性结构及活性孔隙的保留程度。越来越多的证据显示，BG36介导的先天免疫系统训练在骨髓中发生，诱导先天免疫细胞表观基因重编程，能够产生一种带有新的非特异性记忆的免疫反应。目前，关于BG36的临床研究高度集中在肿瘤、自身免疫性疾病、感染等免疫相关领域，并被认为是肿瘤免疫治疗的强大免疫调节剂，其在口服进入近端小肠后被微皱褶细胞抓取，通过Dectin-1受体被巨噬细胞结合；在巨噬细胞被内化破碎后转运到脾脏、淋巴结、骨髓和内皮网状系统；在骨髓可启动先天免疫细胞祖细胞重编程致细胞表观遗传变化，使先天免疫细胞如单核细胞和巨噬细胞对各种病原体产生了更强的免疫反应。BG36可诱导粒细胞生成，向抗肿瘤表型重编程，还可引发一系列细胞因子释放，例如TNF-α和ILs等。BG36治疗后，肿瘤微环境中具有显著增多的具有活化表型的树突状细胞浸润和Th1偏向细胞因子，可增加先天免疫细胞对肿瘤微环境的浸润和直接杀死肿瘤细胞的能力。
【推荐意见】
Ⅰ：一定剂量的BG36可预防和治疗免疫抑制和骨髓抑制，改善免疫低下导致的生活质量下降，并可作为免疫调节剂，增加肿瘤单抗类药物的耐受性，提高患者生存率。
Ⅱ：BG36有助于减少反复呼吸道感染患者呼吸道感染发病率和持续时间。
Ⅲ：BG36可作为过敏性鼻炎标准治疗的辅助手段。
五、硒
硒是一种对人类健康具有重要而特殊功能的必需微量元素，是人体中一些抗氧化酶（如谷胱甘肽过氧化物酶）和硒-P蛋白的重要组成部分，在体内发挥抗氧化、调节甲状腺素分泌、维持正常免疫功能的作用。
【推荐意见】
Ⅰ：补充硒可降低自身免疫性甲状腺疾病患者血TPOAb、TGAb和TSH水平，从而起到免疫调节作用，但是亚临床甲减除外。
Ⅱ：生理剂量高血清硒可能具有预防肿瘤的功效，硒补充剂与肿瘤风险无关。生理剂量高硒暴露可能对特定类型的肿瘤产生不同的影响。
Ⅲ：脓毒血症患者补充高于每日需要量硒剂量可降低呼吸机相关性肺炎的发生率、全因死亡率和住院时间，改善临床结局。
六、维生素
1、维生素Ａ
维生素Ａ（vitamin A，Vit-A）对维持视觉、促进生长发育和保护机体上皮细胞和黏膜的完整性具有重要作用。Vit-A还被认为是抗炎维生素，在维持先天性免疫和获得性免疫中具有重要作用，可促进清除原发性感染和降低继发性感染的风险。Vit-A缺乏可增加６个月~５岁婴幼儿腹泻、麻疹、结核等的发病率和死亡率的风险，结核感染患者的血清Vit-A水平明显低于健康人群，且Vit-A缺乏与儿童的呼吸道和消化道感染密切相关，而补充Vit-A后则可改善婴幼儿和儿童的临床结局。Vit-A属于脂溶性维生素，容易在肝脏蓄积引起中毒。超过14000mg/d的长期服用可能会引起肝毒性作用。因此在进行Vit-A补充时，尤其是需要较高剂量补充时，应密切观察Vit-A中毒症状，必要时检测血清Vit-A的浓度，以免因补充过度导致中毒。
【推荐意见】
Ⅰ：缺乏Vit-A人群补充Vit-A可增强机体免疫功能和改善临床结局。
Ⅱ：补充Vit-A的推荐剂量为成人口服剂量900~1500 μgRE/d，PN剂量800~1100 μgRE/d，哺乳期妇女≤3000 μgRE/d，6~12个月的幼儿100000IU/6个月（1666 μgRE/d），1~5岁的儿童200000 IU/6个月（3333 μgRE/d）。补充形式可采取天然Vit-A或β胡萝卜素来补充。
2、维生素Ｃ
维生素Ｃ（vitamin C，Vit-C）不能由人体合成，而必须从食物或者维生素补充剂中获取。Vit-C有助于维持和保护机体内稳态平衡，对上皮屏障、先天（非特异性）和后天（特异性）免疫细胞和体液成分等免疫系统的各个方面都起着至关重要的作用，尤其是免疫细胞功能。虽然Vit-C对免疫系统有积极作用，但不支持在饮食良好的健康人群中大剂量口服Vit-C补充剂用于提高免疫力和显著降低呼吸道感染风险。对于血浆Vit-C浓度降低的正常人群、普通感冒患者发病期间、感染风险高的人群（如肥胖、糖尿病、老年人等），口服补充合理剂量的Vit-C有助于改善免疫功能。对于肺炎、危重症和其他急性感染性疾病等患者静脉给予适量Vit-C或含有Vit-C的复合营养素可改善其炎症状态和免疫功能，但静脉注射大剂量Vit-C（＞3g/d）有可能增加出院后持续器官功能障碍等风险。对于健康成人，每日经膳食摄入Vit-C的参考摄入量为100mg/d，可耐受最高摄入量为2000mg/d。建议根据是否缺乏、疾病情况、血浆浓度等，进行科学合理补充。
【推荐意见】
Ⅰ：Vit-C是人体必需的微量营养素，对免疫系统有积极作用，对于因需求量增加、生理或病理因素致血浆Vit-C浓度降低的患者，补充合理剂量的Vit-C，可改善免疫功能，但不推荐健康人大剂量口服补充预防疾病。
Ⅱ：病毒性心肌炎儿童在常规治疗基础上，联合静脉注射Vit-C治疗，可改善免疫功能，缩短疗程，明显改善临床症状。
3、维生素Ｄ
维生素Ｄ（vitaminD，Vit-D）的作用早已不再局限于调节钙磷代谢和维护骨健康，其在一些慢性病、免疫相关疾病以及感染性疾病与炎症反应中的作用也越来越受到关注。
【推荐意见】
Ⅰ：Vit-D具有维持机体正常免疫功能和降低感染风险的作用，机体缺乏时将影响体液免疫及细胞免疫的正常功能。对Vit-D充足者，建议每天保持一定的日照时长，并适量摄入富含Vit-D的食物以维持现有循环中的Vit-D水平。对Vit-D缺乏的成年人，建议补充普通Vit-D2或Vit-D3制剂，使血清总25（OH）D水平维持在30 μg/L（75 nmol/L）以上。
Ⅱ：对于罹患免疫相关性疾病与感染性疾病者，特别是血清Vit-D水平充足的患者，尚未有足够的循证医学证据表明额外补充Vit-D能够提供更多的健康益处。